心血管系统常见疾病的药物治疗

第九章心血管系统常见疾病的药物治疗重点、难点辅导本章主要学习以下内容：一、高血压病的药物治疗二、高脂血症的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗本章的学习要求：一、掌握1．高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应症及代表药物。2．高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用。二、熟悉1．高血压治疗的个体化原则。2．心衰的治疗药物原则。二、了解1．血压的测量方法。2．降压药物的选择。3．心力衰竭的治疗药物种类。第一节高血压病的药物治疗心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。而高血压是最常见的心血管疾病之一,高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统，在这个管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、肾是三个重要的生命器官。当高血压长期得不到有效控制时，就会引起心、脑、肾等生命器官的损害（见下图）。一、临床表现：长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾等器官缺血，也是促进动脉粥样硬化形成和发展的重要因素之一。具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。1、心脏损害：长期高血压，心脏做功增加，心脏可出现代偿性肥厚或扩大，形成高血压心脏病；进一步发展，心脏会因过度劳而出现心功能衰竭；另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。2、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄，出现头晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暂性脑缺血等；如血压突然升高，会引起高血压脑病，高血压危象，甚至脑出血危险病情。3、肾脏损害：肾脏血管发硬化、狭窄等病变时，可引起肾脏损害与功能障碍，尿中出现蛋白、红细胞、管型等，肾功能可逐渐减退，引起肾功能衰竭、尿毒症。4、高血压对眼底损害：高血压还会引起视网膜动脉痉挛、硬化与狭窄，使视网膜发生出血、渗出，严重时出现视乳头水肿。可引起视物不清，视物变形等视觉障碍。以上高血压所引起的危害，是综合而言的。具体到每个高血压病人来说，高血压的危害与病情危险，要根据病史的长短，病情的轻重，心脑血管危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）的多少，个人的体质等综合决定。肾血管高血压图二、正常血压值：国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：理想血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg；正常高限：收缩压130-139mmHg，舒张压85-89mmHg;1级高血压：收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg（亚组：临界高血压，收缩压140-149mmHg，舒张压90-94mmHg）;2级高血压：收缩压160-179mmHg，舒张压100-109mmHg;3级高血压：收缩压≥180，舒张压≥110mmHg，单纯收缩期高血压收缩压≥140mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压90mmHg。三、高血压的测量与相关检查1.通过听诊测量:为了测量准确,至少应测量2次。2.体格检查：3.实验室检查和其他诊断步骤四、高血压的治疗（一）药物治疗目标抗高血压治疗的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是50岁以上者，收缩压（SBP）达标时，舒张压（DBP）也会达标，治疗重点应放在SBP达标上。血压达到＜140/90mmHg能减少心血管疾病（CVD）并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg。（二）生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。（三）药物治疗1.利尿剂2.肾上腺素受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂（CCB）4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）目前常用的降压药1.利尿剂（2）适应证：适用于轻、中度高血压。（1)分类：①噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；②袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；③保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（3）不良反应：低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。（4）禁忌证：痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。2．肾上腺素受体阻滞剂（3)不良反应：（1)分类：①α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔.②β受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔.③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。（4）禁忌证：β受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。①适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者。②对老年人高血压疗效相对较差。（2）适应证：3．钙通道阻滞剂（1)分类：①二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。（4）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。(3)不良反应:在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强,尤其在使用短效制剂时,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。4．血管紧张素转换酶抑制剂⑴分类卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。⑵适应证(3)不良反应①对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。②特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。①刺激性干咳发生率约10－20％，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。②血管性水肿，较少发生。③高血钾症。（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。5．血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB）⑴分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。(2)适应证：①对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。②特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。⑷禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。(3)不良反应:直接与药物有关的不良反应很少。（四）抗高血压药物的治疗选择1、个体患者的血压控制多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。书上表9-1-4列出高血压联合用药情况。2、有并发症和合并症患者的降压药物选择强适应症推荐药物利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√冠心病危险因素√√√√糖尿病√√√√√慢性肾病√√预防脑卒中复发√√3、高血压急症和亚急症的药物治疗硝普钠可用于各种高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。4、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题（1）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；β受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性震颤或手术期高血压；CCB治疗雷诺综综合症和某些心律失常；受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。(2)个体化治疗有功功率原则：逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。第二节高脂血症的药物治疗1、高脂血症：包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和两者兼有的混合型高脂血症。2、高脂血症是形成动脉粥样硬化和动脉粥样硬化相关疾病如冠心病、缺血性脑血管病等的主要原因，也是代谢综合症的重要表现之一。因此，调整血脂水平可预防动脉粥样硬化，减少冠心病的发生与发展，明显减少心血管疾病的发病率和死亡率。一、病因血脂是血浆中甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）和类脂的总称。从病因出发可将高脂血症分为两类：(1)原发性高脂血症:是基因缺陷或基因突变引起的脂质代谢紊乱性疾病。(2)继发性高脂血症:是某些确定疾病的临床表现之一。如糖尿病、肾病综合症等。二、血脂异常的分类分类方法分类名称症状1.表型分类法I型高脂蛋白血症血浆中CM增加，血脂测定TG升高，TC正常或轻度增加，此型临床上较为罕见。IIa型高脂蛋白血症血浆中仅LDL增加，血脂测定TC升高，TG正常。此型临床常见。IIb型高脂蛋白血症血浆中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型临床相当常见。III型高脂蛋白血症血浆中乳糜微粒和VLDL残粒水平增加，血脂TC和TG均明显增加，此型临床上很少见。IV型高脂蛋白血症血浆中VLDL增加。血脂TG水平明显升高，TC正常或偏高。此型临床常见。V型高脂蛋白血症血浆中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明显，TC亦升高。此型临床不常见。2.简易分类法高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症分类方法分类名称症状3.按是否继发于全身性疾病分类原发性由先天基因缺陷所。继发性由一些全身性疾病引起血脂异常。4.基因分类部分高脂血症患者存在单个或多个遗传基因的缺陷。（二）高脂血症的药物治疗1．治疗目标降低脂蛋白-胆固醇（LDL－C）水平。2.治疗原则(1)一级预防临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防。重点是改善生活方式：①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；②增加体力活动；③控制体重。(2)二级预防已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将LDL-C降至2.6mmol/L。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。(3)降LDL-C治疗起始值和达标值依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，降LDL-C的起始值和达标值。见书P142（三）降脂药物1．羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)临床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(来适可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。（1）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白—胆固醇的降低作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高HDL-C。（2）临床应用：主要用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血症，也可用于Ⅱ型糖尿病和肾病综合症引起的高胆固醇血症，亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定的疗效。（3）不良反应：①他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。②某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。他汀类与括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。2.苯氧芳酸类或称贝特类常用药物有吉非贝齐(诺衡，康力脂)，非诺贝特(立平之)，苯扎贝特(必降脂)，环丙贝特（1）药理作用：贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高HDL-C水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。（2）临床应用：主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，对Ⅲ型高脂血