心血管药物尼非卡兰的临床应用

尼非卡兰的临床应用汇报方向应用背景抗心律失常药物分类尼非卡兰的药物特性尼非卡兰的临床应用尼非卡兰与其他抗心律失常药物的比较尼非卡兰的不良反应应用背景心脏性猝死（SCD）是院外心血管疾病死亡的主要原因，约占60%以上。美国每年约有30~45万人死于SCD。基于国内一项对四个地区的SCD的流行病学统计报道，我国每年约有54万人死于SCD。[1]CommitteeE.2015AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.[J].Circulation,2015,112(24Suppl):1-203.心脏性猝死是全球主要的公共卫生问题，院外心肺骤停，早期高质量CPR、早期除颤、早期低体温识别可有效改善生存率。CPR药物应用：1）血管活性药物：肾上腺素：用于电击无效的VF/无脉性VT（1mgiv3-5min重复；2）胺碘酮：Ⅲ类抗心律失常药物，严重心功能不全患者首选。CPR、2次电除颤及予以血管加压素后，VF/无脉性VT仍存在，考虑使用抗心律失常药物，首选胺碘酮（300mgiv3-5min重复150mg，以1mg/minivgtt维持）。副作用：负性肌力、扩血管可引起低血压、心动过缓；3）利多卡因：胺碘酮替代药物（75mgiv）；4）硫酸镁：尖端扭转型VT。[1]抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类[2]2015ESCGuidelinesforthemanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath[2]注射用尼非卡兰是一种新型的Ⅲ类抗心律失常药物，1999年在日本上市，批准用于其他药物无效或不能使用的情况下危及生命的室速、室颤。2014年该药在我国获得批准上市。尼非卡兰的药物特性尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，主要阻断快速延迟整流钾电流（IKr）：其低浓度（3μM）时仅阻滞IKr，较高浓度（10μM）时可阻滞瞬时外向钾电流（Ito）和内向整流钾电流（IKi）。尼非卡兰延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期，心电图上表现为QT间期的延长，发挥其抗心律失常作用，尤其对各种折返性心律失常效果明显。尼非卡兰不阻断钠离子通道，也不阻断钙离子通道和β肾上腺素受体，但由于心室壁各心肌细胞IKr的不均一性，尼非卡兰可能会导致各心室壁细胞复极程度不一致，在QT间期延长的基础上造成跨室壁复极离散度增加，诱发尖端扭转型室性心动过速（TdP）。药代动力学尼非卡兰单次负荷剂量静脉注射，QT间期延长作用在给药结束后2.5min内达到最大值；停药后15~30min，对QT间期的延长作用基本消失。尼非卡兰消除半衰期约为1.15~1.53h。起效快、代谢快、维持时间短尼非卡兰的临床应用应用调查研究A上市后研究B总人数1399例191例持续性单形性室速145例53例多形性室速、室颤、无脉性室速（电复律无效）179例39例研究出处KatohT.Overviewofintravenouslidocaine,nifekalantandamiodaroneinJapan[J].JapaneseJournalofElectrocardiology,2009,29.KatohT,MitamuraH,MatsudaN,etal.Emergencytreatmentwithnifekalant,anovelclassIIIanti-arrhythmicagent,forlife-threateningrefractoryventriculartachyarrhythmias:post-marketingspecialinvestigation.[J].CirculationJournalOfficialJournaloftheJapaneseCirculationSociety,2005,69(10):1237-1243.•Effective:(i)SingleadministrationofnifekalantsuccessfullyterminatedVTorVF.(ii)DCshockbeforeintravenousadministrationofnifekalantwasnoteffectiveinterminatingVTorVF,butadditionalDCshockafteruseofnifekalantsuccessfullyterminatedthem(thisisregardedasenhancementofdefibrillatingeffect”)结论一：持续性单形性室速:无论是否合并器质性心脏病，以及器质性心脏病的类型（急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死或心肌病等），尼非卡兰均可有效终止室速发作，日本两项上市后研究转复率分别为64.8%（94/145）、52.8%（27/53）结论二：多形性室速、室颤、无脉性室速，电复律无效：尼非卡兰可有效改善室速、室颤的电复律效果，日本两项上市后研究转复率分别为59.8%（107/179）、61.5%（24/39）结论三：静脉给予维持剂量尼非卡兰（多数患者维持治疗时间1~14天，少数患者维持应用超过14天，甚至28天以上），防止室速/室颤复发的效果，研究结果均表明，尼非卡兰可有效防止室速、室颤复发尼非卡兰与其他药物的比较1.胺碘酮：结论四：用于电复律无效的室颤的对比研究表明，尼非卡兰与胺碘酮改善电复律治疗的效果相当，尼非卡兰有效率35.7%~47.0%，胺碘酮有效29.4%~67.0；但尼非卡兰可更快复律：自开始给药至恢复自主循环的时间，尼非卡兰6.0~10.0min，静脉胺碘酮19.9~33.0min。2.利多卡因：结论五：尼非卡兰与利多卡因的对比研究表明，对电复律无效的室颤、严重室速，尼非卡兰的转复率、院外发作室颤患者入院存活率、24h存活率方面，均显著高于利多卡因。其他心律失常中的应用1.房扑：结论六：两项研究结果表明，所有患者中，尼非卡兰可有效转复房扑，对持续72小时以下的房扑患者的转复率显著高于持续72小时以上的患者结论七：单次负荷剂量静脉注射尼非卡兰后，再次行电除颤显示：尼非卡兰可有效改善除颤效果，除颤转复率75%~92.9%，并可降低除颤阈值。2.房颤：尼非卡兰的不良反应尼非卡兰在日本上市后审查期间（1999-2009），对来源于实际临床应用中的病例报告、上市后研究（n=191），应用调查研究（n=1399）中出现的致心律失常作用进行了重点收集分析。从1999~2009年十年时间，共收集到严重致心律失常作用报道186次，其中TdP83次，心室颤动41次，室性心动过速62次，上述严重致心律失常作用，共引起死亡13例（其中心室颤动9次，室性心动过速4次，TdP2次）。demo总结：尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，主要阻断Ikr：1.对于血液动力学相对稳定的单形性室速，尼非卡兰也具有较好的治疗效果。2.血液动力学障碍的室速、室颤，尼非卡兰可有效改善电复律效果，复律的成功率与胺碘酮相当，高于利多卡因，复律时间快于胺碘酮；3.尼非卡兰能有效预防室速、室颤复发，预防室速、室颤复发的效果与胺碘酮相当；4.尼非卡兰（对于药品说明书适应证外）对房扑也较高的转复率，可降低心房颤动的除颤阈值，提高除颤效果。5.尼非卡兰最严重的不良反应是延长QT间期，引起TdP发作，在用药时，需要监测心电图QT间期变化，预防TdP发生，一旦出现TdP，应立即停药并给予相应的处置。谢谢