第六章 骨关节结核

第六章骨关节结核第一节骨骺、干骺端结核主要内容第二节短骨结核第三节脊柱结核第四节关节结核第一节骨骺、干骺端结核骨骺、干骺端结核是长骨结核中最常见的，由结核菌经血行进入血管丰富的长骨干骺端骨松质内，引起结核性骨髓炎，并易侵及邻近骨骺和关节。临床：低热、盗汗等全身的结核病中毒症状。早期局部肿胀、疼痛、关节功能障碍，局部形成脓肿，可穿破皮肤后可形成窦道。化验检查可有血红细胞沉降率明显加快。病理：长骨干骺端骨松质内出现渗出、增生和干酪样坏死改变，引起局部骨质疏松、骨质破坏；侵犯骺软骨，向骨骺和关节方向发展，并继发关节结核或穿破皮肤形成瘘管。病变进展缓慢，较少发生骨膜反应。一、临床与病理第一节骨骺、干骺端结核1.X线表现早期，干骺端常见局限性骨质疏松；类圆形骨质破坏区，边缘较清楚，有时见斑点状死骨。病变发展，穿过骨骺板侵及骨骺和关节。晚期，病灶可破坏骨皮质和骨膜，进入软组织穿破皮肤形成窦道。2.CT表现CT表现与X线所见相似，清楚地显示较小的、较隐蔽的骨质破坏、小的死骨及周围软组织的改变。3.MRI表现骨质破坏在T2WI上表现为低信号，早期的骨髓炎水肿为长T1、长T2信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，但不具有特异性，对于显示周围软组织的改变具有一定优势。二、影像学表现干骺端结核X线表现距小腿关节A.正位.B.侧位，腓骨远端干骺端骨质破坏，并横跨骺线侵及骨骺区，内见“碎屑状死骨”（箭），并见层状骨膜反应第一节骨骺、干骺端结核1.化脓性骨髓炎2.慢性骨脓肿3.骨囊肿三、鉴别诊断第二节短骨结核短骨结核是一种好发于5岁以下儿童短管状骨骨干结核，较少见，又称为结核性指(趾)骨炎、骨囊样结核或“骨气臌”。临床：患侧指(趾)周围软组织梭形肿胀，多无疼痛及压痛，邻近关节活动功能不受明显影响，少数病例可无明显症状，多数病例可自愈，极少数病例形成窦道。病理：结核性肉芽组织形成和干酪样坏死。病变始于髓腔，结核性肉芽组织向四周蔓延侵及邻近骨皮质和骨膜，引起骨质吸收破坏、骨皮质增厚和骨膜反应，并形成梭形膨胀性改变；干酪坏死物可穿破骨皮质、骨膜以及皮肤形成窦道。一、临床与病理X线表现：早期软组织梭形肿胀。骨干髓腔内圆形、类圆形或多房性囊状骨质破坏，骨干膨大，骨皮质变薄，故称为骨气臌，病灶内很少见死骨，病灶边缘较清楚，轻度硬化，有时见层状的骨膜反应。1.内生软骨瘤2.骨囊肿第二节短骨结核二、影像学表现三、鉴别诊断短骨结核X线表现第1掌骨骨干髓腔内可见类圆形囊状骨质破坏，并向四周膨隆蔓延，造成骨干膨大，骨皮质变薄第三节脊柱结核脊柱结核是最常见的骨关节结核，约占其50%，由肺或其他部位结核杆菌经血流到椎体所引起。临床：起病隐匿，发展缓慢，症状较轻。在全身表现为低热、盗汗等。局部钝痛和叩击痛、活动受限，脊柱后突畸形。脊髓受累时出现肢体感觉、运动障碍或瘫痪等。病理：结核菌侵犯椎体，出现渗出和增殖性病变，发生干酪样坏死，引起骨质破坏；干酪样坏死物液化形成结核性脓肿，可出现钙化。多椎体受累、椎体压缩及脊柱的后突或侧弯畸形。一、临床与病理第三节脊柱结核1.X线表现（1）椎体骨质破坏：①椎体中央型：②椎间边缘型；③椎旁韧带下型；④附件型（2）椎间隙变窄（3）椎旁脓肿：①颈椎脓肿；②胸椎脓肿；③腰椎脓肿。（4）脊柱后突或侧弯畸形（5）椎体融合2.CT表现早期显示骨破坏区、小的死骨；平扫及增强检查可显示椎旁脓肿位置、范围大小、壁的厚薄、有无钙化，了解周围组织结构的侵犯程度，发现椎管内硬膜外脓肿以及椎管狭窄。二、影像学表现3.MRI表现（1）椎体骨质破坏（2）椎间盘改变（3）椎旁软组织影（4）椎管内改变第三节脊柱结核二、影像学表现三、鉴别诊断1.化脓性脊柱炎2.脊柱转移瘤3.椎体压缩性骨折腰椎结核X线表现A.正位B.侧位，腰1、2椎体上下缘软骨终板下不规则骨质破坏，椎间隙变窄（黑箭），左侧腰大肌膨隆（白箭）脊柱结核CT表现腰椎体骨质破坏（黑箭），椎旁脓肿形成（白箭），对椎管内无明显侵犯脊柱结核CT表现A.腰椎CT横断位：腰椎体骨质破坏，椎旁脓肿形成，并侵入椎管内，脓肿内见不规则钙化影（白箭）;B.腰椎CT横断位：破坏椎体下层面显示椎旁脓肿流注入髂窝，腰大肌增粗，密度不均匀，边缘模糊（黑箭）脊柱结核MRI表现A.MRI矢状位T1WI：颈4、5椎体骨质破坏、咽喉壁脓肿形成，呈低信号（白箭）；B.MRI矢状位T2WI：呈高信号，并侵入椎管内，形成椎管内硬膜外脓肿，相应水平段见脊髓受压；C.MRI矢状位脂肪抑制像：椎体炎性水肿（白箭）第四节关节结核关节结核好发于儿童、青少年，是一种常见的慢性关节疾病，占全身骨、关节结核约40%。根据发病的部位可分为滑膜型关节结核和骨型关节结核。临床：多数患者发病缓慢，症状较轻微。活动期全身的结核病中毒症状。早期局部疼痛和肿胀，关节肿痛多为酸痛或胀痛，活动受限；可形成窦道、关节畸形、关节半脱位或关节纤维性强直。病理：滑膜型滑膜受侵时出现渗出和增殖病变。早期关节积液，滑膜表面形成结核性肉芽肿，侵蚀破坏关节软骨、骨质；常侵蚀关节边缘的非承重面；游离体形成，关节软骨破坏出现较晚且比较缓慢。后期出现纤维组织增生导致滑膜增厚。骨型结核杆菌侵入血流丰富的骨骺、干骺端形成骨结核后，继而蔓延至关节，造成关节软组织肿胀，侵蚀关节滑膜和关节软骨，造成关节间隙不对称狭窄。一、临床与病理1.X线表现（1）滑膜型：①早期可无明显异常改变；②进展期承重部位见不规则的骨质破坏；③晚期关节间隙狭窄，脱位或半脱位。形成脓肿及窦道；④愈合期关节面边缘变得锐利，重者可关节纤维性强直。（2）骨型：在骨骺、干骺端结核的基础上，关节周围软组织肿胀，关节软骨和骨质破坏，关节间隙不对称性狭窄等。2.CT表现（1）滑膜型：关节周围软组织肿胀、关节囊增厚以及关节腔积液；骨性关节面的虫蚀状骨质破坏；关节周围脓肿，呈稍低密度影，增强可出现边缘强化。（2）骨型：除以上滑膜型关节结核外，见骨骺、干骺端的骨质破坏，尤其是X线片不易显示的破坏区内是否存在小的死骨。第四节关节结核二、影像学表现3.MRI表现滑膜型早期，增厚滑膜及关节腔积液，呈长T1、长T2信号；进展期结核性肉芽组织呈T1WI均匀低信号、T2WI为等、高混杂信号；软骨破坏呈不连续T1WI信号减低；干酪样坏死物T2WI为较低信号，邻近骨髓出现反应性水肿，T1WI低信号、T2WI高信号影、脂肪抑制序列T2WI高信号影；晚期，脓肿呈T1WI低信号、T2WI高信号，其内可见斑点状和条索状低信号钙化以及纤维化。增强检查时，关节滑膜、肉芽组织以及脓肿壁可见明显强化。1.化脓性关节炎2.类风湿性关节炎第四节关节结核二、影像学表现三、鉴别诊断腕关节结核X线表现A.正位B.侧位：腕关节骨质破坏，未见明显骨质增生和骨膜反应，关节间隙变窄，关节周围软组织肿胀，内见斑点状高密度钙化影，关节呈半脱位膝关节结核（早期）MRI表现膝关节肿胀，关节滑膜增厚，关节腔积液呈长T1、长T2信号。左髋关节结核MRI表现干酪样坏死物聚集在关节周围形成寒性脓肿，呈T1WI低信号、T2WI高信号，其内可见斑点状和条索状低信号钙化以及纤维化。