电子胎心监护基本知识

外部——间接超声波传送器压力传送器内部——直接胎儿心电图、心率描记器压力传送器电子线路、计算机处理显示胎心率、宫缩曲线打印输出、存储等记录1信号检测处理记录（UltrasoundTransducer）方法：透明凝胶（Gel）涂于转送器增加胎心音传导原理：胎儿心脏壁or瓣膜的运动超声波通过胎儿及母体组织传递到转送器2最可取信的方法、也是最具侵犯性的监测法方法:胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线，囱门或脸部）电极在导引器内，移去导引管，电极固定在母亲大腿内倒监视器连接记录胎儿心电图、心率计数及宫缩周期性变化。宫缩导管压力传送器宫腔内压力显示。缺点：胎儿头皮及宫内感染所以很少使用4足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20－30bpm波动早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm妊娠30W：144bpm妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降1起搏点：右心房心室控制心率较低完全或部分传导组滞，心率可在正常以下（典型完全传导阻滞时，胎心可在50-60bpm）胎心变异性：采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的改变，称为变异性。——临床上判断预后有重要性。（每搏及较长时间（1分钟内）的改变是由于大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果）神经系统自动调节作用（最主要）心脏调节神经：起源延髓（相当于呼吸中枢）交感神经兴奋去甲肾上腺素释放心率上升、收缩力增加、输出量增加副交感神经（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降21直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等No和腺苷能影响胎儿血循环脐血流：流速：360ml/minor120ml/min/kg（足月、未临产）影响：发热、贫血、体位、缠绕3（BaselineFHR）1、定义：指在无胎动和无子宫收缩影响时,10分钟以上的FHR平均值，亦称胎心率基线任何一个10分钟内必须存在至少2分钟的可辨认基线(非连续)2、分类：正常（normocardia）：110-160bpm过速（Tachycardia）：160bpm过缓（Bradycardia）：110bpm1胎心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。基础胎心率的确定正常范围胎心率典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在12~14bpm伴胎动有加速现象。胎心过速FHR过速的临床意义：(1)孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走N差腹部触诊：一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！窘迫阿托品感染贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压心动过缓FHR过缓的临床意义（1）孕期FHR过缓：偶见100-110bpm——一般无不良后果;100bpm——考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低温先心病（3）诊断胎儿宫内窘迫：110bpm，逐渐下降110bpm，变异减少，晚减100bpm，持续3-5分钟以上基线率变异性（BaselineFHRVariability）FHR变异：是指FHR有小的周期性波动。是胎儿交感神经和迷走神经相互调节的结果。BFHR有变异即所谓基线波动，表示胎儿有一定的储备能力，胎儿健康的表现。包括振幅和变异频率。振幅：基线上下摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6-25bpm。频率：监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在大于或等于6次/分FHR基线变平即变异消失或静止型，表示胎儿储备能力的丧失。振幅分类（EdwardHon标准）：无变异性0-2bpm（基线变异性消失）极小变异3-5bpm（基线变异性减少）一般变异6-10bpm（正常）中等变异11-25bpm（正常）显著变异25bpm（基线变异性增加）频率分类（Hammacher标准）：不活跃2cpm中等2-6cpm正常≥6cpm平均变异胎心率变异图像A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加中等变异明显变异无变异微小变异基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义：主要是缺氧——中枢神经损害（也有心肌缺氧致）其它：早产（32W)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂细变异性增加的临床意义：脐带受压：脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降（是胎儿宫内缺氧的早期记录）怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异5bpm）应注意胎盘功能下降：细变异减少，宫缩时FHR减速。（先胎动及加速下降——细变异减少。反之，认为细变异减少，而胎动可，加速亦可，则是错误。）细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。普遍：细变异消失24-48h无治疗——死亡（结合临床、胎监各种曲线综合判断）亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义：宫缩、胎动、刺激等出现FHR加快或减慢的变化。（相对“细变异”要“粗”）2（粗变异）加速（Acceleration)：周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)减速（Deceleration）：早期减速（Earlydeceleration,ED)晚期减速（Latedeceleration,LD)变异减速（Variabledeceleration,VD)粗变异分类1、加速：FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟延长加速：加速时间持续≥2分钟，10分钟心动过速：加速时间持续≥10分钟周期性加速：伴随宫缩而发生的加速非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊等刺激而发生的加速周期性加速伴随宫缩发生的加速称为周期性加速。非周期性加速胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15s，称为加速。随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生者称非周期性加速。稽留加速胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速有肯能个横跨几个宫缩周期，这成为稽留加速Overshoot波形（代偿性加速）Overshoot波形（代偿性加速）变化减速的前后出现一时性心率上升，也有人称为变化加速。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应。这种加速机制与胎动引起的加速有区别，是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变化减速严重程度的指标之一。（1）早期减速（2）变异减速（3）晚期减速2、减速：辨别减速图形的步骤减速指伴随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，依出现的时间、形状以及持续长短分为数种类型。（1）早期减速定义：宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。早期减速图形早期减速ED胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率最低点与宫缩曲线早期减速实例图中的typeo-dip图形是伴随胎动而发生的加速后的减速。即伴随胎动出现了加速，而胎动瞬间压迫了脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉（主动脉弓）及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现了减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。原因：胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆）颅内压暂时上升脑血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降临床意义：仅见于头先露，且已破水常出现在宫口开大，6cm左右一般对胎儿无害若渐加重，下降幅度50-80bpm或频发于产程早期——考虑窘迫（2）变异减速：定义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特点：减速程度、时间、幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速——Overshoot波形FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同原因主要是脐带受压引起属三种减速中最常见临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义发生率宫缩频率30%有意义发生率75%——窘迫变异减速图形轻型变异减速产时监护常见图形，一般不能诊断缺氧，应作为注意观察的对象。重度变异减速按振幅下降数值尚未达到重度变化减速的指标，但考虑到减速频率和持续时间长，可认为是重度，是胎儿缺氧的表现特殊类型变异减速-棘波减速图形伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形。这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。（3）晚期减速：定义：FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。原因：（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥子宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降晚期减速图形临床意义：原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断：结合宫缩强弱、产程进展宫缩正常+LD频发+产程早期——严重宫缩正常+LD频发+基线过缓——严重宫缩正常+LD频发+变异消失——严重宫缩正常+LD偶发+宫口开大——无大害（4）延长减速：定义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10钟。若持续10分钟心动过缓原因：严重变异减速、晚减发展脐带脱垂强直性宫缩仰卧位综合征药物（麻、MgSO4等）胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止延长减速图形子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。（5）其它曲线“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时15秒，呈“U”型NST常见。（胎动脐带受压）突变型：振幅大，25-30bpm分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫脐带受压混合型：基线不变，连续胎动致加速后出现轻度变异减速（脐带受压）突变图形多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。振幅变化非常大，一般在25bpm~30bpm脐带绕颈监护图-变异减速脐带绕颈，随胎儿下降而逐渐拉紧，此时影响脐血流，出现变化减速，并可能发展为迟发减速。脐带绕颈监护图-晚期减速31、NST无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进行胎心率观察记录，称无刺激试验（NonStressTest)目的：观察有无伴随胎动之胎心率加速，亦称胎心率加速试验（1）NST适应症高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等自觉胎动少妊娠图orE3化验异常时间：多为32W后门诊or病房可作为常规（2）NST曲线判断顺序基线高低（110-160bpm）有无粗变异细变异振幅、周期（6-25bpm、6cpm）胎动加速次数（20min）（15bpm持15秒）（3）NST分型反应型（Reactivepattern）无反应型（Non-reactivepattern）混合型（Combinedpattern）正弦型（Sinusoidalpattern）不满意型（Unsatisfactorypattern）反应型NST20min内，胎心率基线110-160bpm，细变异振幅6bpm以上，伴随胎动的胎心率加速3次，则为NST反应型。意义：胎儿胎盘功能良好无特殊情况1周后复查临床：20min内无胎动及加速刺激继续20min出现——反应型20min内先有频频胎动和加速，后有胎动停止，胎心率平稳——反应型（醒睡周期明显）20min内恰在觉醒期（胎动及加速正常）无需等到熟睡期——反应型反应型NST无反应型NST40min以上，胎心率基线110-160bpm，细变异振幅6bpm，无胎动或有胎动无加速（或上升15bpm，or15bpm而15秒）除外药物影响（镇静、降压）睡——醒图A：睡眠期，胎心基线140bpm左右；振幅变异4bpm~6bpm；不出现加速或减速图B：觉醒期，胎