口腔科学-第九章-口腔颌面部感染

教学目标：1、熟悉颌面部“危险三角区”感染向颅内扩散的途径。熟悉放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现及治疗。2、熟悉下颌第三磨牙冠周炎的病因、临床表现及治疗原则。3、掌握颜面部疖痈的临床表现，掌握其并发症的预防和治疗要点。4、了解颌周蜂窝织炎的病因、临床表现、各间隙感染的鉴别诊断及治疗，了解婴幼儿颌骨骨髓炎及婴幼儿化脓性淋巴结炎的临床特点。第九章口腔颌面部感染第一节概论感染：是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。口腔颌面部感染：是指口腔、颌骨和面部软组织的炎性疾病的总称，为常见病、多发病。口腔颌面部感染特点：1.口腔是呼吸道与消化道的起端,易受各种致病因素的侵袭。2.牙源性感染是口腔颌面部特有的感染。3.潜在性筋膜间隙多，感染易扩散。4.颜面部血液和淋巴循环丰富，感染易扩散。（危险三角区)5.毛囊、汗腺、皮脂腺也可引起感染。第一节概论第二节智齿冠周炎是指智齿(第三磨牙)萌出不足或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌冠周炎最为常见，多发于18-30岁。病因：1.智齿阻生或萌出不足2.局部自洁功能差3.盲袋易潜藏食物残屑及细菌4.对合牙的咬伤5.机体抵抗力下降二、临床表现局部：早期：磨牙后区胀痛不适，张口轻度受限。加重时局部自发性跳痛，耳颞神经区反射性痛。后期：胀痛加重、不同程度的张口受限，困难，口腔不清洁，口臭等。全身：可伴有畏寒，发热，头痛不适，食欲减退，大便秘结，WBC稍高，中性粒细胞上升。第二节智齿冠周炎检查：1.智齿阻生,龈瓣及周围软组织充血水肿，边缘糜烂，触痛明显，盲袋内脓性分泌物溢出。2.张口受限。3.颌下及颈部淋巴结肿大触痛。第二节智齿冠周炎并发症:局部：形成磨牙后区骨膜下脓肿向前：第一磨牙颊侧形成脓肿→破溃→瘘管，颊间隙感染→颊瘘。外侧向后：咬肌间隙感染,边缘性下颌骨骨髓炎,颌后间隙。内侧向后：翼下颌间隙,咽旁间隙,扁桃体周围脓肿。第二节智齿冠周炎五、治疗：原则：急性期：消炎，镇痛，建立引流，增强抵抗力慢性期：清除病灶1.全身治疗：1)抗生素2)支持治疗3)对症治疗2.局部治疗：1)冠周冲洗,上药2)切开引流3)冠周龈瓣切除术4)拔除阻生牙第二节智齿冠周炎第三节颌面部间隙感染颌面部间隙感染是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。间隙感染的弥散期称为蜂窝织炎，化脓局限期称为脓肿。[分类]颌面部间隙根据解剖结构和部位分为:眶下间隙颊间隙咬肌间隙翼颌间隙下颌下间隙等[感染来源]：1.牙源性:根尖周围炎，牙周炎2.腺源性:淋巴结炎，扁桃体炎3.损伤性4.医源性5.血源性第三节颌面部间隙感染[临床表现]：1.病情发展迅速，多为急性炎症过程2.全身症状：高热，寒热，寒战，WBC↑，食欲不振，头痛，心跳加快。3.局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病变区红肿明显，压痛及胀痛、跳痛，时有放射性头痛，感染中央区有凹性水肿，淋巴结肿大及功能障碍:如张口受限,呼吸困难,吞咽困难等第三节颌面部间隙感染治疗原则：是控制病原菌的蔓延、消灭病原菌、去除病灶、增强抵抗力。1.局部治疗：增强局部抵抗力,促进感染吸收、消散，防止扩散和引起并发症。包括保守治疗和手术治疗。2.全身治疗：增强机体的抗病能力,维持水、电解质及代谢平衡,减轻中毒症状。第三节颌面部间隙感染脓肿切排目的1.排出脓液和腐败物，减少毒素吸收。2.减轻疼痛、肿胀，缓解压迫，避免发生窒息。3.减少并发症。4.防止炎症扩散,发生边缘性骨髓炎。第三节颌面部间隙感染脓肿切开引流的指征：1.局部疼痛加重,并呈搏动性跳痛，肿胀明显，有波动感，呈凹陷性水肿，穿刺有脓2.出现明显的全身中毒症状者3.腐败坏死性蜂窝织炎累及多间隙,出现呼吸及吞咽困难时,应早期切排4.结核性感染经抗结核治疗无效,且已形成寒性脓肿时第三节颌面部间隙感染脓肿切排脓肿切开要求：1.切口应在脓肿低位,以利引流2.切口位置应尽量隐蔽3.切口应避开重要解剖4.引流要通畅一、眶下间隙感染[解剖]上界:眼眶下缘下界:上颌骨牙槽突内界:鼻侧缘外界:颧骨底(后面):上颌骨牙前壁(尖牙窝)间隙内容物：眶下神经、血管、淋巴结、眼V、面V第三节颌面部间隙感染[感染来源]1.牙源性:前牙及第一前磨牙根尖感染2.鼻侧及上唇底部的化脓性感染3.上颌骨骨髓炎[临床特点]眶下区肿胀，鼻唇沟消失，上下睑肿胀，不能睁眼，上唇红肿脓肿形成时有波动感,穿刺有脓。实验室检查:WBC升高，N增多。全身症状:乏力不适、头痛、T升高、P增快。第三节颌面部间隙感染[治疗]1.抗生素2.外敷中药3.支持治疗:补充能量电解质4.对症治疗:止痛降温等5.脓肿切排6.病灶牙的处理第三节颌面部间隙感染二、咬肌间隙感染[解剖]咬肌间隙位于嚼肌与下颌骨升支外侧骨壁之间上界：颧弓下缘下界：下颌骨下缘前界：嚼肌前缘后界：下颌骨后缘内界：下颌支外侧骨壁外界：腮腺与嚼肌及筋膜第三节颌面部间隙感染[感染来源]1.牙源性:智齿冠周炎，尖周炎,牙槽脓肿。2.下颌支骨髓炎3.周围间隙感染扩散[临床特点]局部充血肿胀，皮温升高疼痛:剧烈跳痛张口受限:牙关紧闭脓肿形成时波动感不明显,穿刺有脓BloodRt:WBCN全身症状:乏力不适TP头痛第三节颌面部间隙感染[并发症]向邻近间隙扩散：向前→颊间隙向上→翼颌间隙,颞下间隙，向后→腮腺脓肿下颌骨边缘性骨髓炎[治疗]1.抗生素2.支持治疗:补充能量电解质3.对症治疗:止痛降温等4.脓肿切排5.病灶牙的处理咬肌间隙脓肿切开引流术:局部浸润麻醉口内切口:坐位口外切口:头偏健侧卧位[手术方法]1.口内切口:翼下颌皱襞稍外侧2.口外切口(常用):下颌角下切口长度2-7cm3.橡皮管引流第三节颌面部间隙感染三、翼下颌间隙感染[解剖]翼下颌间隙位于翼内肌与下颌骨升支内侧骨壁之间上界：翼外肌下缘下界：翼内肌下附着处前界：下颌支前缘后界：下颌骨后缘及内界：翼内肌外界：下颌支内侧骨壁第三节颌面部间隙感染[感染来源]1.牙源性:智齿冠周炎，尖周炎,牙槽脓肿。2.下颌支骨髓炎3.周围间隙感染扩散4.医源性:如麻醉,拔牙[临床特点]•局部充血肿胀，皮温升高•疼痛:剧烈跳痛•张口受限:牙关紧闭•脓肿形成时波动感不明显,穿刺有脓•BloodRt:WBCN•全身症状:乏力不适TP头痛第三节颌面部间隙感染[治疗]1.抗生素2.支持治疗:补充能量电解质3.对症治疗:止痛、降温等4.脓肿切排5.病灶牙的处理第三节颌面部间隙感染四、下颌下间隙感染[解剖]位于下颌骨体与二腹肌前后腹之间的颌下三角内。上界：下颌骨下缘前下界：二腹肌前腹后下界：二腹肌后腹及茎突舌骨肌底:口底肌群第三节颌面部间隙感染[感染来源]1.牙源性:智齿冠周炎，尖周炎,牙槽脓肿。2.腺源性:颌下淋巴结炎,颌下腺炎3.周围间隙感染扩散[临床特点]•局部充血肿胀，皮温升高•疼痛•脓肿形成时有波动感,穿刺有脓•BloodRt:WBCN•全身症状:乏力不适TP头痛第三节颌面部间隙感染[治疗]1.抗生素2.支持治疗:补充能量电解质3.对症治疗:止痛降温等4.脓肿切排5.病灶牙的处理第三节颌面部间隙感染下颌下间隙脓肿切开引流术:[麻醉及体位]局部浸润麻醉头偏健侧卧位[手术步骤和方法]1.口外切口:颌下切口长度2-7cm2.橡皮管引流第三节颌面部间隙感染五、口底蜂窝织炎是指同时波及双侧颌下，颏下及舌下间隙的感染，又称口底多间隙感染[分类]1.化脓性口底蜂窝织炎:以金葡菌感染为主2.腐败坏死性口底蜂窝织炎,又称路德维希咽峡炎:以厌氧菌感染为主第三节颌面部间隙感染[感染来源]1.牙源性:下牙的根尖感染，冠周炎2.急性颌骨骨髓炎3.颌面部外伤等4.腺源性:颏下淋巴结炎,急性扁桃体炎第三节颌面部间隙感染[临床特点](一)化脓性口底蜂窝织炎口底颌下颏下区广泛性弥散性肿胀，甚至达颈上部,皮肤红肿坚硬,皮温升高。疼痛:剧烈,胀痛,跳痛张口受限,舌运动障碍，流涎，常有语言、吞咽因难，舌根部水肿时可出现上呼吸道梗阻、窒息，中毒较重。脓肿形成时有波动感,穿刺有脓:灰白色粘稠脓液BloodRt:WBCN全身症状:乏力不适头痛第三节颌面部间隙感染(二)腐败性口底蜂窝织炎:广泛性肿胀皮肤:紫红色,压痛,凹陷性水肿疼痛:剧烈,胀痛,跳痛张口受限,舌运动障碍，流涎，常有语言、吞咽因难，舌根部水肿时可出现上呼吸道梗阻、窒息。脓肿形成时有波动感,有捻发音,穿刺有脓,颜色为咖啡色稀薄液,恶臭BloodRt:WBCN全身症状:乏力精神差头痛第三节颌面部间隙感染口底多间隙感染[并发症]呼吸道梗阻、全身中毒反应、纵隔脓肿、败血症[治疗]1.抗生素+激素2.支持治疗:补充能量维持电解质平衡3.对症治疗:止痛降温等4.保持呼吸道通畅:随时准备气管切开5.早期脓肿切排6.高压氧治疗第三节颌面部间隙感染口底蜂窝织炎脓肿切开引流术:[麻醉及体位]局部浸润麻醉仰卧位[手术步骤和方法]1.口外切口:多部位的广泛性切口:颌下,颏下衣领型切口,倒T型切口2.橡皮管引流第三节颌面部间隙感染第四节颌骨骨髓炎是指各种致病因子所引起的颌骨骨膜、骨皮质和骨髓及其中的神经、血管在内的整个骨组织的炎症。分类：一、化脓性颌骨骨髓炎二、婴幼儿上颌骨骨髓炎三、放射性颌骨骨髓炎一、化脓性颌骨骨髓炎下颌骨多于上颌骨其原因为:1)下颌骨骨外板厚,致密2)单一血供,侧支循环少,在婴幼儿则是上颌骨多于下颌骨一）感染途径1.牙源性:占90%2.损伤性3.血源性:多见于婴幼儿病原菌:金葡菌、溶血性链球菌、厌氧菌等第四节颌骨骨髓炎（一）中央性颌骨骨髓炎[病因]：多为急性根尖周围炎；根尖脓肿1.急性期:全身症状：高热,畏寒,头痛，乏力,食欲下降,WBC↑，N↑局部症状:疼痛:剧烈跳痛,牙痛，沿三叉N分布区放射软组织肿胀,皮温↑病牙及邻牙松动，伸长,牙周溢脓、张口受限上颌者：可引起上颌窦炎，眶周脓肿，颧颊部肿胀，间隙感染。下颌者：可有下唇麻木或蚁走样感觉第四节颌骨骨髓炎2.慢性期:[病因]:急性期治疗不彻底,多在急性期2周后形成瘘管:皮肤或粘膜色暗红,凹陷,流脓,有死骨排出,可探及骨面全身症状:无或慢性消耗症状在儿童有牙胚及颌骨发育障碍X片表现:1)虫蚀状阴影2)死骨形成3)骨膜反应性增生第四节颌骨骨髓炎（二）.边缘性颌骨骨髓炎继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变,好发于下颌骨角部[病因]：1)颌周间隙感染2)牙源性:智齿冠周炎[病变发展过程]:间隙感染侵犯骨膜骨膜炎骨膜溶解血栓形成,骨密质营养障碍坏死死骨形成骨膜粗糙骨髓质炎症急性期:临床表现同咬肌间隙或翼颌间隙感染第四节颌骨骨髓炎慢性期:主要是长期慢性炎症刺激所致,根据骨质损害的病理特点分为:增生型和溶解破坏型1)增生型:多见于青年人•患区(下颌角)肿胀,发硬，轻压痛•X片:骨密质密度增加•病理:骨密质增生,松质硬化骨膜反应活跃,有新骨形成第四节颌骨骨髓炎2).溶解破坏型:局部肿胀,发硬,压痛瘘管:其周皮肤或粘膜颜色暗红,凹陷,流脓,可有死骨排出,探及骨面粗糙全身症状:无或慢性消耗症状X片表现:骨密度下降第四节颌骨骨髓炎（五）治疗：[急性期]:1.抗生素2.支持治疗:能量,平衡液3.理疗4.外科治疗:切排引流,去除病因急性中央性颌骨骨髓炎一旦确诊,应及早拔除病灶牙，利于引流,减轻疼痛,防止炎症扩散如果形成颌周间隙脓肿,应切排第四节颌骨骨髓炎[慢性期]:主要是病灶清除和死骨清除1.手术指征:1)久治不愈的瘘管,长期流脓,或探及骨面粗糙2)炎症反复急性发作者3)X片:骨质破坏4)无手术禁忌症2.手术时间:1)死骨摘除应在死骨分离后:一般为3-4周2)边缘型颌骨骨髓炎急性期2-4周后行病灶清除术(刮治术)第四节颌骨骨髓炎二、婴幼儿上颌骨骨髓炎：指发生于新生儿和3岁以内幼儿的化脓性中央型颌骨骨髓炎，少见，多发于上颌骨,下颌骨罕见[感染途径]1.外伤:2.脐带：血行播散3.邻近组织炎症扩散:泪囊炎细菌:金葡菌,链球菌为主第四节颌骨骨髓炎[临床表现]：发病急,病情重全身:1.高热、寒战、哭闹不安、拒食、呕吐、嗜睡2.伴有败血症:昏睡、意识不清、休克局部:面部红肿、上下睑红肿，结膜充血