2016版病案首页填写说明

1住院病案首页数据填写质量规范病案室xxx2016.08泰州市中西医结合医院2提纲020403012016版《规范》概况第一部分质量管理与控制指标第四部分2016版《规范》特点第三部分《规范》解读第二部分23《规范》解读管理与控制指标特点目的:三化科学化精细化信息化依据:两个法规《中华人民共和国统计法》《病历书写基本规范》概况4住院过程信息诊疗信息要求：客观、真实、及时、规范、完整基本内容与要求患者基本信息费用信息特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读5入院时间：是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。诊断名称：一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断：包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。几个基本概念特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读6【病历摘要】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。【诊断示例】主要诊断:病毒性脑膜炎其他诊断:法洛氏四联症【案例评析】本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。案例1主要诊断总体原则特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读7病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。主要诊断选择原则重点内容特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读8案例2【病历摘要】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。【诊断示例】主要诊断:肺炎克雷伯菌败血症其他诊断:脓毒性休克【案例评析】有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读9案例3【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。【诊断示例】主要诊断:鼻中隔偏曲其他诊断:慢性鼻窦炎【手术操作】手术及操作名称：2015年3月11日鼻内镜下鼻中隔矫正术【案例评析】患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据主要手术与主要诊断一致的原则，应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读10案例4【病历摘要】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。【诊断示例】主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大其他诊断:原发高血压病【案例评析】本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读11案例5【病历摘要】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。【诊断示例】主要诊断抽搐原因待查【案例评析】患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读12以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按总体原则选择主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读13案例6【病历摘要】患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。【诊断示例】主要诊断：慢性心力衰竭急性加重【案例评析】患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读14案例7【病历摘要】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。【诊断示例】主要诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断：肝硬化门脉高压【案例评析】患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血，则主要诊断应选择该并发症。本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读15案例8.1【病历摘要】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。【诊断示例】主要诊断子宫平滑肌瘤其他诊断切口疝伴小肠梗阻【手术名称】(手术日期手术及操作名称)2015年3月2日腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术；2015年3月6日腹壁切口疝修补术【案例评析】患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读16案例8.2【病历摘要】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。【诊断示例】慢性胆囊炎合并胆囊结石其他诊断急性前壁心肌梗死【手术示例】主要手术腹腔镜下胆囊切除术；其他手术冠状动脉支架置入术【案例评析】该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读17【病历摘要】患者男性，80岁，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗炎、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。【诊断示例】主要诊断：金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断：II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例评析】患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按案例1选择主要诊断。案例8.3特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读18肿瘤类的主要诊断选择原则针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读19案例9.1【病历摘要】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。【诊断示例】主要诊断胃腺癌其他诊断低蛋白血症【案例评析】本例对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读20案例9.2【病历摘要】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。【诊断示例】主要诊断肺癌脑转移其他诊断肺癌术后【案例评析】本例对继发肿瘤进行手术治疗，主要诊断为继发肿瘤。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读21案例9.3【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。【诊断示例】主要诊断：卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗主要诊断恶性肿瘤术后化疗【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读22案例9.4【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。【诊断示例】主要诊断中度贫血其他诊断结肠癌术后【案例评析】本例患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读23产科及其他主要诊断选择选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读24案例10.1【病历摘要】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。【诊断示例】主要诊断：持续性枕后位梗阻分娩其他诊断：孕40周孕1产1单胎活产【案例评析】选择产时并发症为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读25案例10.2【病历摘要】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。【诊断示例】主要诊断：重度子痫前期其他诊断：孕41周孕1产1单胎活产【案例评析】选择产前并发症为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读26案例11【病历摘要】患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。【诊断示例】主要诊断：小肠破裂其他诊断：右侧股骨干骨折【案例评析】本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，主要诊断应选择小肠破裂。多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读27案例12【病历摘要】患者女性，20岁，因煤气