2015年乳腺癌指南解读

乳腺癌NCCN临床实践指南（version3.2015)刘金鹏陕中附院肿瘤四科（2015年11月）乳腺癌非浸润性乳腺癌（原位癌）小叶原位癌导管原位癌（专家普遍认为，大于10mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）。小于1mm的切缘被认为不足够。对于范围在1~10mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位。（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。）浸润性乳腺癌：I-IIIA（T3N1）IIIA（T0-3N2）-IIIC（T任何N3）IV（M1）非浸润性乳腺癌小叶原位癌手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按《NCCN乳腺癌降低风险指南》以及《NCCN乳腺癌筛查和诊断指南》进行检测。导管原位癌肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类）肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类）全乳切除+/-前哨淋巴结活检+/-乳房重建（2B类）浸润性乳腺癌术前治疗（Ⅱa-IIIAT3N1M0、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求）浸润性乳腺癌术前治疗（Ⅱa-IIIAT3N1M0、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求）术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗）任何时间PDPR,无法切除PR,可切除/CR行全乳切除术行保乳术1.化疗有效继续化疗2.全乳切除术后/保乳术后的辅助放疗3.如ER和/或PR阳性则后续内分泌治疗4.如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗进入随访局部晚期浸润性乳腺癌（IIIAT0-3N2M0-IIICTxN3M0,非炎性乳腺癌）局部晚期浸润性乳腺癌（IIIAT0-3N2M0-IIICTxN3M0,非炎性乳腺癌）术前治疗（绝经后的ER和/或PR阳性患者可考虑加用内分泌治疗缓解未缓解1.全乳切除术+Ⅰ/Ⅱ级腋窝清扫考虑进一步化疗和/或术前放疗+胸壁和锁骨上下淋巴结引流区放疗+内乳放疗2.考虑肿块切除+Ⅰ/Ⅱ级腋窝清扫缓解未缓解+全乳和锁骨上下淋巴结引流区放疗（内乳受累则放疗）1.化疗有效继续化疗个性化治疗2.如ER和/或PR阳性则后续内分泌治疗3.如果HER-2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗进入随访浸润性乳腺癌术后治疗（I-IIIA（T3N1））浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）一、保乳术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）1.对高龄低危患者可免放疗。（高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗）2.在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗。（选择性低危患者：≥60岁、T1单灶肿块、未接受新辅助治疗、切缘阴性、无脉管受浸、无广泛导管内癌成分、激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌）（38.5Gy/10次，每天2次，间隔6小时。）3.腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量）。4.1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量）（1类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。5.≥4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量）（1类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B类）。（如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行）浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）一、保乳术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）1.激素受体阳性，HER-2阳性T≤0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）；pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2mm）：辅助内分泌，或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌。T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗+曲妥珠单抗。T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）2.激素受体阳性，HER-2阴性T≤0.5cm，pN0：辅助内分泌（2B类）；pN1mi：辅助内分泌+/-辅助化疗（2B类）；T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1类）。进入随访浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）一、保乳术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）1.激素受体阴性，HER-2阳性T≤0.5cm，pN0：辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）（2011版是不用辅助治疗）。T≤0.5cm，pN1mi或0.6＜T≤1cm:辅助化疗+曲妥珠单抗。T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）。2.三阴乳腺癌T≤0.5cm，pN0：不用化疗。T≤0.5cm，pN1mi或0.6＜T≤1cm：考虑辅助化疗。T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助化疗（1类）。进入随访浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）二、全乳切除术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）1.腋窝N-，但肿瘤直径5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。腋窝N-、肿瘤≤5cm，但切缘距肿瘤1mm（切缘不足）：化疗后胸壁放疗。腋窝N-、肿瘤≤5cm，且切缘距肿瘤≥1mm：不用放疗，除非有脉管癌栓等高危因素。2.1-3个腋窝N+：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强烈内乳淋巴结放疗(2B类）。3.≥4个腋窝N+：胸壁（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）二、全乳切除术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）1.激素受体阳性，HER-2阳性T≤0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）；pN1mi（腋窝淋巴结转移灶≤2mm）：辅助内分泌，或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分泌。T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗+曲妥珠单抗。T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）2.激素受体阳性，HER-2阴性T≤0.5cm，pN0：辅助内分泌（2B类）；pN1mi：辅助内分泌+/-辅助化疗（2B类）；T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1类）。进入随访浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）二、全乳切除术后（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）1.激素受体阴性，HER-2阳性T≤0.5cm，pN0：辅助化疗+曲妥珠单抗（2B类）（2011版是不用辅助治疗）。T≤0.5cm，pN1mi或0.6＜T≤1cm:辅助化疗+曲妥珠单抗。T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助化疗+曲妥珠单抗（1类）。2.三阴乳腺癌T≤0.5cm，pN0：不用化疗。T≤0.5cm，pN1mi或0.6＜T≤1cm：考虑辅助化疗。T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助化疗（1类）。进入随访浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）三、保乳、全乳切除术后（组织学类型良好：小管癌、粘液癌）1.激素受体阳性T＜1cm，pN0或pN1mi，不用辅助治疗。1cm＜T≤2.9cm，pN0或pN1mi，考虑辅助内分泌。T≥1cm，pN0或pN1mi，辅助内分泌。淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-辅助化疗。2.激素受体阴性复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治疗。进入随访浸润性乳腺癌I-IIIA（T3N1）四、随访1.每年进行1~4次病情随访和体格检查，持续5年，此后每年进行1次。2.每年进行1次乳房X线摄片3.没有出现肿瘤复发的症状或体征，则不需要通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查。4.接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每12个月进行1次妇科检查5.接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表首选方案其他方案Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表首选方案Her-2阴性乳腺癌治疗方案剂量表其他方案复发或Ⅳ期浸润性乳腺癌复发或Ⅳ期浸润性乳腺癌内分泌治疗全身化疗连续3个化疗方案无效或ECOG评分≥3则姑息治疗）此阶段除激素难治性ER和/或PR阳性外，即使阴性也可给予1次内分泌治疗帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类、TDM1或其他抗Her2疗法其它内容放疗原则全乳照射：剂量45-50Gy，23-25次，每次1.8-2Gy；可考虑大分割40-42.5Gy，15-16次，每次2.66Gy。局部复发高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对瘤床进行推量照射，标准剂量为10-16Gy，每次2Gy。胸壁照射：靶区包括同侧胸壁、手术瘢痕和可能的引流部位。区域淋巴结照射：对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者体型。剂量为50-50.4Gy，每次1.8-2Gy。(±切口疤痕区的推量照射为每次2Gy，至总剂量近60Gy）辅助内分泌治疗NCCN绝经定义1、双卵巢切除；2、年龄≥60岁；3、60岁，且无化疗、内分泌治疗（他莫昔芬、托瑞米芬），无卵巢功能抑制，在自然条件下停经≥1年，同时FSH、ER符合绝经后水平。我国绝经定义1、自然状态下同NCCN定义；2、年龄≥50岁：化疗、内分泌治疗期间需闭经≥1年（子宫切除者化疗后≥1年）//年龄在45-50岁：需闭经≥2年（子宫切除者化疗后≥2年）。且FSH、ER连续间隔1个月测定3次达到绝经后水平【FSH40U/L，E230pg/ml（或110pmol/L）】。3、年龄45岁或无法判断月经状态时，按未绝经处理。辅助靶向治疗HER-2阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。【6mg/kg（首剂8mg/kg）q3w或2mg/kg（首剂4mg/kg）q1w，共用1年，每3个月监测1次LVEF，如LVEF50%或下降≥16%时需停药。常见副反应：寒战、发热、过敏（用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理）】新辅助化疗指征有保乳意向患者指征:T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检）。3-4个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续3-4周期，不管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。无保乳意向患者指征:局部晚期，即IIIA-IIIB期（除T3N1）。缓解则行手术，否则换方案继续3-4周期，和或术前放疗，缓解就行手术，否则个体化治疗。姑息治疗姑息治疗一般原则：①制定方案时应考虑激素受体和HER-2状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数量）、年龄、一般状态、月经状况、并发症等，并根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素对治疗选择做出调整。②当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病灶HR和（或）HER-2阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和（或）抗HER-2治疗。③对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗（1B）。④对于初治Ⅳ期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑姑息性手术。⑤对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。如存在骨转移、预期寿命≥3个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，加用双磷酸盐或帕米磷酸（均同时补充钙和维生素D）（1类）。应用前需先接受预防口腔学的牙科检查。第1年每个月应用1次；之后每4个月应用1次。给内分泌治疗一次机会的理由：ER、PR检测存在假阴性，原发灶与转移灶ER、PR状态也可能存在异质性。内分泌治疗毒性小，可考虑应用于无内脏转移、无症状性内脏转移的患者，特别是有激素受体阳性特征的患者（DFS长、单发转移、惰性乳腺癌、老年患者）。姑息内分泌治疗适用于：转移灶局限于骨、软组织或无症状内脏转移。有效率：ER+PR+患者70%，ER+PR-患者40%，ER