口腔急诊处理

LOGO口腔科急诊处理常见口腔科急诊拔牙后出血、牙龈出血急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性牙周炎、牙周脓肿急性冠周炎、间隙感染颞颌关节脱位口腔颌面部外伤晕厥、局麻药物中毒、低血糖昏迷、窒息、过敏性休克、高血压急症、心脏急症、循环呼吸停止口腔出血口腔出血以牙龈出血、手术后出血和外伤性出血最为常见，除局部因素外，全身系统性疾病如血液病、糖尿病、肝肾疾病、高血压及动脉硬化，以及血管瘤、恶性肿瘤、维生素C缺乏、月经期、妊娠期或长期应用抗凝剂等，均可引起或加重上述出血。（一）牙龈出血【病因】由于软垢、结石、食物嵌塞或不良修复体等因素，而引起的牙龈炎、牙周炎或其它牙源性炎症，在局部受到刺激时易引起牙龈出血。尤其是患有系统性疾病者，更容易引起局部出血。【诊断要点】1.局部因素患者一般口腔卫生状况较差，局部可见牙结石沉积、牙龈红肿，有时可伴有牙齿松动和较深的牙周袋，在牙龈缘或牙间隙可有明显的渗血。2.全身因素系统疾病引起的局部出血者，多有反复出血的病史。因此，可根据病史，结合口腔检查，不难作出诊断。但对口腔卫生状况较好而在局部有明显出血者，应注意对血压和有关血象、血液生化等进行检查，以鉴别是否因高血压及动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病，以及血液病如原发性血小板减少性紫癜、白血病、血友病和再生障碍性贫血等原因而引起的出血。1.局部对症治疗①立即采取有效的止血措施。去除血凝块，寻找到出血点后，先用棉球压迫牙龈数分钟，待局部出血缓解时，用蘸有1：1000肾上腺素、1%麻黄素或其他止血剂的小棉球，直接压迫出血的牙龈缘或塞入牙间隙，也可使用止血粉、止血纸、明胶海绵、止血海绵以及中药制剂如云南白药、三七粉、马勃粉等压迫止血至少30min。必要时可结合使用牙周塞治剂止血。②局部可使用涂剂、漱口剂和含片。③对局部刺激因素如龈下结石、食物嵌塞等引起的出血，局部可进行简单地刮治，并用3%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗，涂以1%碘甘油或碘合剂，结合局部压迫即可止血。2.全身药物治疗根据出血的原因，酌情使用止血药物如安络血、止血敏，凝血药物维生素K，以及抗纤溶药物6-氨基己酸等。予以口服抗生素和维生素等药物。（二）术后出血【病因】1.局部因素拔牙或其他口腔手术及治疗后出血，多因局部损伤过大和感染因素而引起，如牙龈撕裂、牙槽骨骨折、小血管破裂以及牙槽窝残留炎性肉芽组织和异物等。2.全身因素全身系统疾病尤其是全身有出血倾向者，各种手术治疗后均可引起出血不止。【诊断要点】1.出血部位根据拔牙或手术治疗史，结合临床检查，可明确出血的部位。2.出血量对手术后出血应正确估计出血量，根据临床症状和检查判断有无出血性休克。3.出血发生时间根据出血时间判断是原发性还是继发性出血。若出血发生在手术或拔牙后24h以内，多因局部创伤过大、炎症、异物、止血不彻底或未保护好血凝块引起，此类出血为原发性出血。而继发性出血则发生在24h以后，多由感染引起。对局部无明显的出血原因，而止血困难者，应注意有无凝血障碍等全身系统性疾病。【处理方法】1.手术后出血的局部处理一般先行局部压迫止血，但对压迫止血无效或术后创口内不断流血、术区迅速肿大者，应及时打开创口，寻找出血点，进行结扎或缝合止血。2.拔牙后出血的局部处理一般先清除表面血块，再根据不同的出血原因处理。①牙龈撕裂：在局部麻醉下缝合止血，无法缝合者，可使用局部止血剂和压迫止血。②牙龈缘渗血：先用棉卷加局部止血剂压迫止血，无效时应进行缝合止血，可在局部麻醉下采用两侧牙龈的水平褥式缝合，局部加止血剂，用棉卷咬紧压迫止血30min。③牙槽窝出血：牙槽窝内填入可吸收的明胶海绵，再用棉卷压迫止血。若出血量较多，上述方法仍不能止血者，可采用缝合止血法或加碘仿纱条填塞止血，在止血后48～72h内取出纱条。若牙槽窝内有异物或炎性肉芽组织，应在局部麻醉下刮治后重新压迫止血。3.全身药物治疗应常规使用口服抗生素3～7d，并适当应用止痛剂和止血剂。对局部肿胀反应等症状明显者，应予以肌肉注射或静脉滴注抗生素和地塞米松等全身辅助用药。有凝血功能障碍等系统疾病者，应对症用药。（三）外伤性出血【病因】在遭受外力打击后造成局部损伤而出血，如挫伤、裂伤等。【诊断要点】1.出血的部位根据外伤史和临床检查可明确。2.出血的性质若出血呈喷射状，颜色鲜红，在出血端有搏动则为动脉出血；若血流缓慢或出血呈渗出状，颜色暗红则为静脉出血或毛细血管出血。3.出血量颌面部血运丰富，伤后出血量较多，可通过询问病史和临床检查来判断出血量。但对口腔内出血，尤其是伴有昏迷史者，应充分估计出血量，判断有无出血性休克。4.损伤特点①挫伤后出血主要表现为皮下或粘膜下出血，呈紫红色的淤血改变，重者可损伤较大的血管而形成血肿，若局部肿胀范围不断增大，则表明仍有活动性出血。若血肿发生在口底、咽旁或颈部，可发生呼吸困难，甚至引起窒息。②其它外伤如裂伤创口边缘较整齐，爆炸伤边缘不规则、多伴有软组织缺损，咬伤多有齿痕，交通伤为不规则创口多合并颌面部骨折等，这些损伤均可引起不同程度的局部出血。【处理方法】1.局部治疗①对挫伤引起的皮下或粘膜下血肿，可进行冷敷和适当加压。若肿胀范围不断增大者，说明仍有活动性出血，应及时手术探查，结扎出血的血管，并注意保持呼吸道的通畅。②对裂伤等出血创口的处理，一般可采用缝合和加压包扎的方法处理，但必须注意对出血的血管进行可靠的结扎。若创口不能拉拢缝合，且创口较深，出血量大，一时难以控制出血者，可采取碘仿纱条填塞压迫止血，待创造条件后及时止血。2.全身治疗应用抗生素5～7d、止痛剂和止血剂2～3d。注意补充营养，及时补足血容量和抗休克等治疗。急性牙髓炎急性牙髓炎多由慢性牙髓炎急性发作或牙髓充血发展而来，当炎症发生时，牙髓充血、渗出和髓腔压力增高，故临床特点有发病急、疼痛剧烈等特点。【病因】1.细菌因素细菌是牙髓炎最主要的致病因素，其感染途径为：①经牙体感染。如龋齿内的细菌及其毒素经牙本质小管进入牙髓，外伤牙折、意外穿髓、重度磨耗波及髓腔、牙齿发育畸形造成的咬合面缝隙或破损均可使细菌进入髓腔而引起牙髓炎。②经牙周感染。牙周袋的细菌通过牙周、侧支根管或淋巴管到达根尖而引起逆行性牙髓炎。③血源性感染。主要发生在全身有败血症时，血液里的细菌进入牙髓而引起牙髓炎。2.物理因素各种创伤，过度的温度、电流等刺激。3.化学因素窝洞消毒药物、垫底物或充填物的刺激。【诊断要点】1.自发性和阵发性剧痛急性牙髓炎时，在无任何刺激的情况下，可发生剧烈的自发性痛，疼痛的性质为锐痛，且有阵发性发作和夜间加剧的特点。2.温度刺激使疼痛加重在牙髓炎早期，冷、热刺激均可使疼痛加重或诱发疼痛，到化脓后热刺激痛明显，冷刺激反而使疼痛缓解。3.疼痛常不能定位疼痛沿三叉神经分布区域放射至同侧的上、下牙，邻牙及头面部。【处理方法】1.开髓引流目的在于引流出炎症渗出物和因之而形成的髓腔高压，以缓解疼痛，其方法是在局麻下以锐利的钻针迅速穿通髓腔。2.安抚镇痛去除龋洞内软化牙本质或开髓后，用浸有镇痛剂的小棉球置放于洞底或开髓口，轻巧放置切勿加压。3.药物镇痛口服镇痛剂有一定镇痛效果。急性牙周脓肿急性牙周脓肿是牙周组织内的局限性化脓性炎症，由牙周炎发展而来。在临床上应注意与牙槽脓肿相鉴别。【病因】1.引流不畅深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩散，而脓液不得向外排出或引流不畅时，积聚于牙周组织内形成牙周脓肿。2.咬合创伤有咬合创伤者可引起深牙周袋，使脓性渗出物不能顺利引流，特别是累及根分叉时。3.治疗不当洁牙或刮治时动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织或损伤牙龈组织。深牙周袋者洁治不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，并得不到引流。4.全身因素全身抵抗力降低，如糖尿病等患者牙周脓肿可反复发作。【诊断要点】1.病史特点有牙周炎及反复肿痛病史。早期疼痛剧烈，可有搏动性跳痛。患牙有“浮起感”和咬合痛。2.局部表现牙齿叩痛、松动明显，在患牙的唇颊侧或舌侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起。脓肿后期，脓液局限，脓肿表面较软，扪诊可有波动感。脓肿最终穿破牙龈表面或龈沟而得以引流，症状缓解。X线片可见牙根侧面牙槽骨嵴有吸收阴影，可有骨下袋。3.全身表现急性牙周脓肿患者一般无明显全身症状，可有区域性淋巴结肿大。如发生多发性牙周脓肿者，常伴有较明显的全身不适症状。【处理方法】1.局部治疗在脓肿尚未形成前，可清除大块牙石和牙垢，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗牙周袋，上碘甘油等消炎收敛药物。2.切开引流当脓肿形成并有波动感时，在局麻下从牙周袋或牙龈表面切开引流，并保持引流通畅。3.药物治疗予以0.2%洗必泰溶液漱口，全身应用抗生素、止痛剂。4.后期处理炎症缓解或消退后，及时调磨创伤合和作进一步的牙周治疗等处理。智齿冠周炎处理方法同上颜面部疖痈颜面部疖痈是面部皮肤由于污物、细菌而引起的毛囊及其附件的急性化脓性炎症，单发为疖，相邻多数毛囊及其附件同时发生为痈。【病因】1.局部因素主要是由于皮肤不洁，修面、挤压等面部损伤因素引起的毛囊及附件感染。当局部存在诱因或全身抵抗力下降时，正常存留于毛囊及其附件内的细菌开始活跃而引起炎症。其致病菌多为金黄色葡萄球菌。2.全身因素全身衰竭、患消耗性疾病或糖尿病患者易发生疖痈。【诊断要点】1.疖①初起为皮肤上出现红、肿、痛小硬结成锥形隆起，随即硬结顶部出现黄白色脓头，周围为红色硬盘或其顶端形成一个脓栓，后期脓栓与周围组织分离而脱落。②病程中除引流区域的淋巴结伴有肿痛外，一般无明显的全身症状。2.痈好发于唇部，尤其是上唇。其感染的范围和组织坏死的深度均较疖严重并伴有剧烈的疼痛。①当多数毛囊及其附件发生急性炎症与坏死时，可迅速扩大成紫红色浸润块。初期肿胀的皮肤表面出现多个黄白色脓头，脓头周围组织亦有坏死，坏死组织排解后，可形成多个蜂窝状腔洞。痈周围和深部组织水肿明显。②全身可出现中毒症状，如畏寒、头痛、食欲减退、白细胞计数增高等。痈易并发颅内海绵窦静脉炎、败血症、脓毒血症以及中毒性休克。【处理方法】1.局部治疗在全身无显著症状时可以局部治疗为主。①疖:初起时可用2%碘酊涂擦局部，并保持局部清洁。②痈:宜用高渗盐水、硫酸镁溶液或含抗生素的盐水纱布在局部持续湿敷，以促使早期痈的局限、软化和穿破。脓栓形成暂时难以排出者，可试用镊子轻轻钳出。在局部炎症得到控制、脓肿局限、形成皮下脓肿时，可在脓肿表面中心区作保守性切开，引出脓液，切忌分离脓腔。2.全身治疗全身使用抗生素，若采用联合用药效果更好。重症病人应卧床休息，加强营养，给予输液或小剂量输血等全身支持疗法。流行性腮腺炎流行性腮腺炎是由流行性腮腺炎病毒经呼吸道感染而引起的非化脓性炎症，属传染性疾病。【病因】由流行性腮腺炎病毒引起感染。【诊断要点】1.发病特点可发生于任何年龄，以5～9岁为多见，有流行性腮腺炎接触史。潜伏期2～3周，临床症状可持续1～2周，一般感染一次即可获得终身免疫。2.临床症状先驱症状为耳下区疼痛，继而出现腮腺肿大、发热，重者可伴有寒战、高热。腮腺肿胀常为双侧同时或先后发生，肿胀范围以耳垂为中心，界限不清，皮肤紧张发亮但不红，触诊时有弹性和触痛，腮腺导管口无红肿，唾液分泌物清晰。3.并发症少数青春期后的患者易并发睾丸炎或卵巢炎，男性儿童有时并发脑膜炎或脑膜脑炎，多数预后良好。4.实验室检查白细胞总数正常或少有升高，分类淋巴细胞比例增高。大多数患者早期出现血清淀粉酶增高，继而出现尿淀粉酶增高。【处理方法】1.对症治疗①给予适量镇静剂和解热镇痛药物。②抗病毒感染药物，如板兰根冲剂和板兰根注射液、病毒灵、病毒唑等。2.并发症预防①适量应用抗生素，预防继发化脓性感染。②青春期患者，应用γ球蛋白可预防睾丸炎发生。3.注意事项①发病期间宜卧床休息，注意口腔卫生，进食稀软饮食，多饮水，避免食酸性食物。②出现症状后应隔离3周，以免引起疾病流行。③儿童期进行计划免疫