核医学 第十三章骨、关节显像

第十三章骨、关节系统温州医学院核医学教研室王玲骨质骨细胞骨基质无机盐有机物质胶原纤维蛋白多糖成骨细胞破骨细胞骨质的组成破骨细胞活性增强骨破坏生长因子（GF）成骨细胞活性增强肿瘤细胞活跃新骨形成骨破坏肿瘤细胞骨转移的机制第一节骨显像一、骨显像原理原理：骨显像剂在骨组织的聚集是通过两种途径：①化学吸附②通过有机基质结合③酶和酶受体结合位点的影响骨骼各部位聚集放射性的多少与其血流灌注量、代谢活跃程度及交感神经状态有关。显像剂在骨骼的聚集可反映骨骼的血流、代谢、成骨和破骨的状态，因而可对病变进行定位、定性的诊断。99mTc标记的磷酸盐和膦酸盐：以焦磷酸（PYP）、亚甲基二膦酸（MDP）其中国内外应用最广泛的是99mTc-MDP。显像剂二、骨显像方法•静脉注射99mTc-MDP显像剂15-20mCi•饮水500-1000ml•2~4小时进行全身骨骼显像。1、骨动态显像：静脉弹丸式注射骨显像剂后作动态显像，获得血流、血池和延迟显像资料。主要用于鉴别骨的良恶性肿瘤、骨髓炎和蜂窝组织炎，监测移植骨存活情况。2、骨静态显像3、全身骨显像4、骨断层显像SPECT骨显像检查诊断骨病时与X线的比较：一般早X线3-6个月发现病变骨病期骨显像X线早期+-中期++静止期-+三、骨显像适应证1、有恶性肿瘤病史者，及早发现骨转移灶2、X线片、CT等检查发现或疑有骨转移灶，骨显像进一步确定并寻找其他部位有无转移灶3、肺、乳腺、前列腺Ca等患者治疗前分期和治疗后随访4、已知原发骨肿瘤，检查其余骨骼受累情况及转移灶5、各种代谢性骨病的诊断6、应力性骨折7、早期诊断急性骨髓炎8、股骨头坏死的早期诊断9、骨活检前的定位10、观察移植骨的血供及存活情况11、诊断骨外的骨化组织或病变，如骨化性肌炎、软组织钙化等12、评价骨病变治疗后的疗效13、评价不明原因骨痛四、图像分析1.正常图像：血流相：静脉注射骨显像剂后8-12s可见局部大血管显影，随后软组织轮廓影逐渐出现，两侧大血管和软组织显像剂分布基本对称，显影时间基本相同，骨骼部位显像剂分布很少。血池相：软组织显影更加清晰，显像剂分布增多，基本均匀、对称，大血管影继续显示，骨骼显像剂分布稀疏，显影不清。延迟相：同骨静态显像。（一）三时相骨显像2.异常图像血流相：局部大血管位置、形态或显影时间改变，软组织内出现显像剂分布异常浓聚或稀疏缺损改变，提示病变部位血流灌注异常及血管病变。血池相：局部骨骼或软组织显像剂分布异常浓聚或稀疏缺损改变，提示局部是否有充血现象。延迟相：同骨静态显像。（一）骨动态显像（二）全身骨显像1.正常图像特点：正常的全身骨骼显像清晰，放射性分布左右对称。松质骨如扁平骨及长骨的骨骺端能摄取较多的显像剂，而密质骨如长骨的骨干摄取的显像剂较少，故前者较后者显影清晰。肾脏及膀胱影像可见。正常成人全身骨显像儿童由于处于生长发育期，骨骺未愈合，骨显像时骨骺位置显像剂分布明显增多，儿童肋骨增高，成串珠样变化。1、饮水：脱水时GFR下降，组织本底增高；2、肾功能：降低与脱水结果相同；3、显像剂的质量；4、伪影；5、病人年龄：一般30岁以上年龄与显像质量呈反比；6、全身用药（化疗及皮质激素）等。骨显像影响因素正常影像变异和伪影⑴受检者自身因素体位不正排尿困难金属异物遮挡尿液污染⑵技术因素注射点外漏药物标记率降低2.异常图像骨显像上出现放射性分布不均匀和不对称，呈局限性或弥散性放射性增浓或减淡为异常影像。1、骨异常放射性浓聚区（“热”区）骨显像最常见的异常表现，病灶呈“热区”。表明病灶区代谢旺盛，血供丰富。凡是产生骨质破坏和新骨形成的病变，如骨恶性肿瘤、创伤、炎症、骨代谢性疾病、畸形性骨炎等，均出现异常放射性浓聚。骨异常放射性浓聚区（“热”区）2、骨异常放射性缺损区（“冷”区）病灶呈冷区，较为少见。凡是产生骨组织血供减少或溶骨性病变，如骨囊肿、梗塞、缺血坏死、多发性骨髓瘤、转移性骨肿瘤放化疗后，均可出现异常放射性冷区。胸椎冷区骨异常放射性缺损区（髂骨“冷”区）多发“冷”区多见于溶骨性转移破坏为主的肿瘤：肾癌、消化道肿瘤、多发性骨髓瘤、甲状腺癌、子宫癌、皮肤鳞癌等。3、超级骨显像（superbonescan）又叫超级影像（superscan）。全身骨骼呈放射性均匀性、对称性异常浓聚，显影非常清晰，软组织活性很低，双肾及膀胱不显影。前列腺癌患者超级骨显像甲旁亢患者的超级骨显像全身骨显像放射性摄取普遍显著增加，呈均匀、对称的异常放射性浓聚，肾脏膀胱不显影或极淡，常见于前列腺癌、乳腺癌以及代谢性骨病，称为“超级骨显像”。4、闪烁现象（flarephenomenon）某些肿瘤病灶经一段时间治疗后，患者症状有明显改善，但复查骨显像病灶部位的放射性浓聚却较治疗前更为明显，再经过一段时间后又会消退或改善。闪烁现象是骨组织愈合和修复的表现。5、肺性肥大性骨关节病Flarephenomenon骨骼以外异常放射性浓聚乳腺肿块显影五、临床应用一、恶性肿瘤骨转移早期诊断骨转移瘤的首选方法、最常见的适应证。表现形式：①多发非对称无规律放射性浓聚；②多发放射性缺损区（“冷”区）；③过度显像；④孤立性“热”区或“冷”区；⑤闪耀现象骨显影较X线摄片早3-6月显示病变。恶性肿瘤有无骨转移，常能由骨显像早期发现。肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率最高，而且出现在“骨痛”之前。恶性肿瘤病人，骨显像出现多发热区，应考虑骨转移。恶性肿瘤病人，骨显像出现单个热区”有6%-8%为转移，应密切随访。（一）乳腺癌乳腺癌（mammarycancer）是女性最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌骨转移骨显像异常表现以多发显像剂异常浓聚区，病灶分布弥漫，无规律，遍及全身骨骼，但以中轴骨为多发部位。骨显像单一胸骨异常的患者约76%为骨转移，单一肋骨异常的约10%～40%为骨转移，对于单发的条形肋骨病灶骨转移可能性最大，而对于前位肋骨末端的局部病灶则良性可能性大。（二）肺癌肺癌骨转移灶以肋骨和胸椎最多，其次为骨盆和腰椎；此外大约10%的肺癌患者伴有肥大性肺性骨关节病。（三）前列腺癌前列腺癌可经局部、淋巴和血行转移，血行转移以脊柱、骨盆最为多见；I期前列腺癌患者骨转移率约5%，II期患者骨转移率则增至10%，IV期增至20%；骨显像也可用于前列腺癌患者的临床分期、随访和疗效监测。多发无规律分布的“热”区胃K术前，ECT证实多处骨转移乳腺癌骨转移多发无规律“热”区合并“冷”区病灶需注意的是：骨显像不是诊断骨肿瘤的特异性显像，不要把任何骨骼浓聚灶都看成是转移癌，需要综合判断。单发的浓聚灶，如果此时局部X线平片为阴性；或经过定期复查，病灶范围扩大，则仍可考虑为早期转移的可能。二、原发性骨肿瘤特点：好发于四肢骨，脊柱和肋骨原发性骨肿瘤少见，但骨髓瘤好发于躯干骨。恶性骨肿瘤显像特征决定于血液供应、肿瘤侵犯的范围和反应骨形成。所示的病变范围常比X片所见要大骨显像在鉴别良恶性骨肿瘤上并没有十分显著的特征，放射性摄取的程度并非鉴别的依据骨肉瘤------“日光放射现象”（针孔成像）成骨性骨肉瘤高度的放射性摄取，溶骨性伴有瘤内出血或坏死表现为“热”区病灶中大小不等的放射性减低。主要用于探查有无远处骨转移。左股骨软骨肉瘤1、浓密的斑片状显像剂异常浓聚。2、中心型在骨干骺端和骨干部位有广泛溶骨性破坏，骨显像为显像剂分布缺损，有时可呈现显像剂异常浓聚或在缺损区中仍见斑片状显像剂浓聚区；成骨肉瘤右股骨颈骨巨细胞瘤1、典型的骨显像图为病灶中心呈“冷区”改变，病灶周围显像剂异常浓聚或整个肿瘤显像剂异常浓聚。2、骨显像可早期诊断、正确估价巨细胞瘤的范围，骨肉瘤治疗后随访多发性骨髓瘤多发、冷”区病灶多见颅骨常呈帽状浓聚肋骨：常为点状或串珠状椎体：多呈线状（压缩骨折）肱骨头、股骨头多呈对称性浓聚股骨近端病灶多呈片梭状浓聚，其间含稀疏区。三、急性骨髓炎与蜂窝组织炎的鉴别诊断急性骨髓炎：三个时相的放射性分布主要都局限在骨内，并随时间延长更加浓聚于病变区。蜂窝组织炎血流相血池相为弥漫性的放射性增强，随时间延长而逐渐减低，静态时主要见放射性弥散在软组织内。四、骨骼外伤应力性骨折：骨皮质的损害隐匿性骨折骨创伤的诊断胫骨上1/3应力性骨折五、代谢性骨病甲旁亢：①全身骨骼显影异常清晰，放射性对称性浓聚，软组织本底极低②颅盖骨“帽状”浓聚、下颌骨放射性增强③肋软骨连接处呈串珠样放射性热点④胸骨“领带征”⑤肾脏、膀胱显影极淡甚至不显影⑥关节周围的放射性摄取增加⑦可见软组织钙化影。PTH242，正常12-72Paget’s病：多见于40岁以后老年人，男性多于女性，许多研究表明与常染色体显性遗传以及副黏液病毒基因产物相关多为多骨性病变，脊柱骨盆最易受累，全身骨显像可见受损骨的部分或者全部都有非常明显的放射性摄取，亦可表现为整个颅骨和一侧骨盆受累。骨显像评价骨骼病变范围。肺性肥大性骨关节病：1、四肢长骨，尤其是下肢骨皮质呈对称性放射性摄取增高，称为双轨征。2、关节周围放射性增高肺癌引起的肥大性骨关节病肺性肥大性骨关节病类风湿性关节炎六、缺血性骨坏死以股骨头缺血性坏死为例：初期血供中断，股骨头部位呈现“冷”区→骨修复开始，出现典型的“炸面圈”征→晚期时，则放射性浓聚更加明显。股骨颈骨折致早期股骨头坏死七、移植骨的监测右股骨下端骨移植术后1年余；见移植骨周围骨质放射性浓聚，中心见放射性冷区八、假体松动与感染的鉴别松动表现为假体远侧端组织或两端组织有放射性增加的表现。感染则表现为假体周围弥漫性放射性摄取增加。谢谢！