乙型肝炎病毒相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎肾内科张丽丽定义乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitisBvirusassociated-glomerulonephritis，HBV-GN)是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎，经血清免疫学及肾活检免疫荧光所证实，并除外与肝肾两种疾病无关、病因明确的其它继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎）的一种疾病。流行病学我国是HBV感染高发地区，慢性HBV感染者超过1.2亿人，约占总人口的9.8%，占世界HBsAg携带者人数的1/3HBV-GN发病率远低于HBV感染率，约8%-20%的患者有肾脏损害。儿童发病率高于成人，男性患者约为女性患者的1.5-2倍发病机制一、免疫复合物的免疫反应①单核-吞噬细胞系统异常②T细胞和B细胞免疫力缺陷发病机制二、直接感染肾脏细胞HBV可直接以肾脏固有细胞为宿主细胞(尤其是小管上皮细胞)，进行转录、复制，并原位表达其蛋白产物，诱发肾组织病理损伤发病机制三、HBV直接损伤肾脏固有细胞诱导小管上皮细胞损伤、凋亡促进系膜细胞增殖损伤肾小球足细胞肾组织的促炎反应发病机制四、基因多态性研究证明基因HLADQB10603以及HLADQB10303的阳性与HBV-GN发病相关。携带HLADQB10603基因者的免疫系统对HBeAg清除不良临床表现①急性HBV感染急性乙肝患者占HBV感染的90%，可伴随一系列临床症状，如皮疹、关节痛、周围神经病变等肾脏受累表现为镜下血尿、非肾病性蛋白尿，极少出现肾功能不全，多可自发缓解临床表现②慢性HBV感染10%HBV感染的患者HBsAg持续阳性大于6个月，称为慢性乙型肝炎病毒感染HBV-GN，可表现为大量蛋白尿、血尿，可出现高血压、肾功能损害，可伴有肝损害表现HBV-GN免疫荧光呈“满堂亮”（IgG,IgA,IgM,C3,C4,C1q,Fibrin），并且在肾内显示HBsAg、HBcAg、HBeAg部分或全部阳性膜性病变，IgG呈团块状在系膜区及毛细血管袢沉积×400膜性肾病，HBcAg（+）（左），HBsAg（+）（右）×400光镜膜性，基底膜增厚、系膜增生PASM×400毛细血管内增生型，左PASM×100右MASSON×400典型改变为MN、MPGN，还可见到MsPGN、FSGS、IgAN、毛细血管内增生性肾小球肾炎、新月体形成等膜性，嗜复红蛋白沉积于系膜区和内皮下，白金耳样结构形成MASSON×400膜增生性，PASM+MASSON×400电镜A.上皮侧高密度电子致密物沉积（*）；B.基底膜分层，内见细胞及胞质成分插入，毛细血管袢腔内见中性粒细胞侵润（N）HBV-GN诊断标准1989年北京座谈会的标准：①血清HBV抗原阳性②患肾小球肾炎，并除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病③肾组织切片上找到HBV抗原其中第③点为诊断HBV-GN的必备条件南京军区总医院采用以下的诊断标准：①存在HBV感染；②肾脏病理提示免疫复合物性肾炎（病理形态学改变在儿童主要为膜性肾病，成人主要为膜增生性肾小球肾炎），HBV抗原（HBsAg、HBeAg、HBcAg）抗体复合物在肾小球内染色阳性；③存在免疫系统清除功能障碍（如儿童免疫系统发育不完善，成人肝脏病变、肝硬化或脾切除后导致网状内皮系统功能受损等）；④排除其他病因引起的免疫复合物性肾炎。HBV-GN诊断标准治疗治疗原则为：①降低尿蛋白②防治再发及又出现严重蛋白尿③保护肾功能及延缓肾脏病进展治疗α-干扰素(α-Interferon，IFN-α)阿糖腺苷(Ara-A)胸腺肽α拉米夫啶糖皮质激素霉酚酸酯预防接种HBV-MN的发病机制HBeAg为主因，宿主免疫力缺陷为辅因，目前认为应用干扰素及联合使用T细胞免疫抑制剂有一定疗效。临床上以HBeAg转阴和24h尿蛋白定量为观察疗效指标。干扰素使用时间要足够长HBV-MPGN的发病机制HBsAg为主因，而宿主单核-吞噬细胞系统清除能力不足为辅因。干扰素对HBsAg转阴效果不佳，而免疫抑制剂主要作用于T细胞而非单核-吞噬细胞系统，应予核酸抑制剂或干扰素联合核酸抑制剂有一定疗效治疗目前国际上较肯定的治疗方案激素＋拉米夫啶＋霉酚酸酯方案中的问题肾功能有明显损伤的患者，拉米夫丁使用受到限制对于肝功能差的患者，即使使用了抗病毒治疗，类固醇激素治疗后，仍然有可能使乙肝病毒复制，加重肝脏损伤，致肝功能失代偿，特别是抗病毒疗效差的患者拉米夫定的病毒变异问题类固醇激素对免疫的抑制作用霉酚酸酯缺乏较大规模的临床验证资料预后HBV-GN的预后与病理类型有关，表现为膜性肾病的HBV-GN的预后较好。儿童患者有自愈倾向，绝大多数预后良好，只有5％左右会进展至肾功能不全；成人患者部分可自然缓解，20％左右会因病情迁延而进展至肾功能不全。表现为膜增生性肾小球肾炎的HBV-GN预后较差，儿童也常逐渐进展至肾功能不全。