运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报

降低用药错误发生率垫江县人民医院.胸心肝胆病区汇报人袁若心PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报现状把握我科2015年10月—12月，出院病人613人次，共输液26126组，发放药口服786人次，其中发生：用药错误1例用药安全隐患37例PDCA循环管理成果汇报科室现状上报的用药不良事件PDCA循环管理成果汇报品质团队院领导药剂科护理部保障中心信息科科主任护士长全病区医生、护士PDCA循环管理成果汇报2152100510152025输液21例静脉注射5例肌肉注射2例口服给药10例解析—事件分析给药途径分布图用药错误及隐患责任群体分布图051015202510年以上的3例3-10年的6例3年以下的21例实习护生8例133405101520253035身份识别1例遗漏3例时间不及时34例给药错误及隐患类别分布图051015202530上午29例中午5例下午3例晚夜间1例发生时间分布图PDCA循环管理成果汇报解析—事件分析给药错误主要途径：静脉口服主要责任群体：3年以下的护士PDCA循环管理成果汇报解析——头脑风暴用药错误原因分析人护士医生环腕带病人及家属药师未启用PDA个别护士根本不核对腕带打印机时常出问题机标识方联系统不稳定料环境欠舒适相关流程欠完善法发生用药错误的原因及次数统计PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报解析——要因确定改善重点76.6%PDCA循环管理成果汇报确定要因1制度流程执行不到位23培训及教学缺乏实效相关流程不完善PDCA循环管理成果汇报对策拟定WHYWHATWHEREWHENWHOHOW制度流程执行不到位1.强化安全意识2.优化环节控制3.确保制度执行1.各种形式的给药安全及法律法规培训2-3.信息技术助力1.医院学术厅、和科室2-3.信息科长期1.医院：护理部2.科室：护士长叶琼（必要时教学秘书代小霞）专题讲座播放录像案例分析讨论培训带教缺乏实效提高护士素质规范护士行为确保护理教学质量完善组织架构改善培训模式实施安全教学医院学术厅科室医院示教室长期1.医院：护理部2.科室：护士长叶琼、教学秘书代小霞、操作示范员洪燕专题授课操作演示实境演练培训考核相关流程不完善完善流程统一标准梳理相关问题召开相关会议完善安全用药管理规定胸心肝胆病区(科室）2016年4月前护士长叶琼现场指导讨论成文科室试行、反馈修改、培训执行PDCA循环管理成果汇报实施一：制度流程执行规范标识使用，确保制度执行依托信息信息技术，优化环节控制锁定重点对象，强化安全意识PDCA循环管理成果汇报访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士1.锁定重点对象，强化安全意识轮转生访谈跟班指导现场指导PDCA循环管理成果汇报1.锁定重点对象，强化安全意识形式专题讲座案例分享视频教育内容法律法规安全知识职业道德护理部培训科室培训PDCA循环管理成果汇报创建无惩罚性的安全文化1.锁定重点对象，强化安全意识护理安全（不良）事件上报相关表格科室护理安全（不良）事件与隐患讨论科内护理安全（不良）事件与隐患讨论照片PDCA循环管理成果汇报2.优化环节控制口服药辅助护士（取消转抄）药房领取核对电脑医嘱及处方摆药双向核对患者身份发药患者或家属签字双人核对PDCA循环管理成果汇报2.依托信息技术-优化环节控制系统自动进行待处理项目提醒，避免遗漏PDCA循环管理成果汇报3.规范标识使用-确保制度执行标识统一制作与张贴警示标识PDCA循环管理成果汇报3.规范标识使用-确保制度执行标识统一制作与张贴普通药品高危药品备用液体PDCA循环管理成果汇报实施二：培训与教学实施安全教学改变培训模式完善组织架构领导重视注重实效丰富内涵PDCA循环管理成果汇报1.领导重视，完善组织构架生组长胡中生傅勇副组长叶琼成员胸心肝胆病区护士成员胸心肝胆病区医生PDCA循环管理成果汇报2.注重实效，改变培训沟通模式PDCA循环管理成果汇报2.注重实效，改变沟通模式护理部药剂科信息科保障中心PDCA循环管理成果汇报教学秘书2.注重实效，改变培训模式多层次护士长带教老师PDCA循环管理成果汇报2.注重实效，改变培训模式现场情景多样化现场应用指导集中培训PDCA循环管理成果汇报3.丰富内涵，实施安全教学加强方式：导师制、一对一安全忧患意识教学法安全缺陷自报分析会实习护士带教指导实习护生操作照片梳理相关问题PDCA循环管理成果汇报实施三优化管理1234召开协调会议完善相关流程、管理规定严格考核，纳入绩效PDCA循环管理成果汇报1.梳理相关问题PDCA循环管理成果汇报2.召开科室医护协调会医护协调会照片PDCA循环管理成果汇报1.安全用药工作流程2.口服药发放流程3.静脉输液操作流程4.更换输液液体流程5.各种注射、雾化吸入流程3.完善相关流程管理规定使用流程5项管理规定1项应急预案1项PDCA循环管理成果汇报实施四排除干扰因素弹性排班医护有效沟通避免发药干扰创建和谐工作环境减少不必要用药，减轻护士负担PDCA循环管理成果汇报效果确认改善前改善后PDCA循环管理成果汇报标准化PDCA循环管理成果汇报标准化更换液体九大步骤主动核对病人在执行单上签名调节输液滴速更换药液再次核对腕带再次核对床头卡在软袋上签名核对病人腕带健康教育124356987PDCA循环管理成果汇报标准化PDCA循环管理成果汇报检讨与改进•仍有给药错误发生•输液时用药仍存在隐患•科室给药问题不容忽视持续改进不断提高改进维持改进维持PDCA循环管理成果汇报PDCA循环管理成果汇报