最新中国心律失常专家共识解读

最新中国心律失常专家共识解读孙小勇慈林哈特瑞姆心脏中心2017.09.262013心律失常紧急处理专家共识目的和背景：01普及心律失常积极处理知识02推动心律失常紧急处理规范治疗03发表在中华心血管病杂志04心律失常紧急处理的总体原则首先识别和纠正血流动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理一、识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速评估患者血流动力学状况1.有否低血压2.进行性缺血性胸痛3.急性心力衰竭或心衰加重4.神志改变5.休克症状及体征不稳定电复律识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速稳定QRS宽度是否大于等于0.12秒QRS是否规整室性心动过速，室上性心动过速伴束支阻滞，室上性心动过速伴旁路前传，诊断不清的宽QRS心动过速AF伴束支传导阻滞，AF伴预激，多行室速。室上性心动过速，房性心动过速，心房扑动心房颤动二、纠正与处理基础疾病和诱因心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同心律失常病因明确者-在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗-有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。-基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。举例：急性心肌梗死合并心律失常拟行PCI，但发生了持续性室速、室颤--心律失常处理优先--一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行PCI,有室早--做好发生恶性心律失常的处理预案--立即安排PCI--不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防三、需要顾及治疗的主要矛盾心律失常紧急处理时经常遇到的情况，如--平时心动过缓--心律失常时血压低--需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则，首先顾及主要矛盾，即当前对患者危害较大的方面四、衡量获益与风险对危及生命的心律失常：室速、室颤、房颤伴预激--多考虑对患者的主要效益----维持生命--采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：房早、单行室早、室上速--多考虑风险，用药的安全性--治疗过分积极，有时会欲速则不达或弄巧成拙。五、兼顾治疗与预防恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作如有适应症，建议射频消融或起搏治疗。六、急性期抗心律失常药物的应用原则应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物序贯或联合应用静脉抗心律失常药物仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑窦性心动过速任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：--发热--心衰--缺血--血容量不足--休克、甲亢……窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法。在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（入适量B受体阻滞剂）阵发性室上速先刺激迷走，若不能转复再用药药物转复：可达龙或者心律平，同样的器质性心脏病慎用心律平。特殊情况下室上速的治疗伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律，可以考虑食道调搏和洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍者：首先考虑食道调搏动。药物使用时，备用食道起搏。伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物。非二氢吡啶类列为首选。孕妇：兼顾孕妇和胎儿。首先刺激迷走、食道调搏，血液不稳定时电复律。药物选择为腺苷、美托洛尔、维拉帕米。房颤的分类初次诊断的心房颤动阵发性（48小时-7天）持续性（大于7天）持久性（大于1年）永久性房颤心房颤动急性发作期的治疗目的1.防止血栓栓塞事件（48小时不转律）2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝1.考虑复律（无论是电复律还是药物复律）2.使用有可能复律的抗心律失常药控制心室率（如胺碘酮）3.瓣膜病伴心房颤动4.具有血栓栓塞风险因素的非瓣膜病患者。5.有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）房颤合并血栓栓塞的危险因素心房颤动紧急处理血栓栓塞预防抗凝的选择普通肝素：--负荷量：5000u静脉注射（成人）--维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s）低分子肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次；0.1ml/10kg60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml新发的房扑、房颤动心率低于100bpm，不需要控制心率，观察。若心率超过100bpm1.控制心室率：西地兰、异博定、美托洛尔2.转复窦性心律：可达龙或者心律平持续超过48小时时不去转律心房颤动：节律控制还是室率控制对于大多数血流动力学稳定的患者，控制患者的心室率对于伴有血液动力学障碍的心房颤动的患者、血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发性心房颤动（持续时间小于48小时），如没有转复禁忌症，也可复律。洋地黄类药物（西地兰）静脉使用抑制房室传导，降低房室传导比例从而控制心室率平时不服用洋地黄药物者,0.4mg稀释后静脉推注；服用者，0.2mg稀释后静脉推注。24小时总量不超过1.2mg.低钾、肾功能不全慎用；急性心梗24小时内一般不使用；流出道梗阻者或瓣膜狭窄者，慎用。心房颤动室率控制的药物应用不伴有心力衰竭、低血压或预激综合征的患者维拉帕米A.2.5-5mg，静脉推注（缓慢，大于5分钟）B.15-30分钟可重复C.总量不超过20mg房颤转律心房颤动紧急处理的药物复律血流动力学稳定，无器质性心脏病普罗帕酮（心律平）--70mg，稀释后10分钟以上静注--间隔至少半小时以上可重复使用最大可用280mg胺碘酮（可达龙）静脉使用规格：150mg/支GS20ml+可达龙150mg静推，然后1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持。(300mg/50ml，10ml/h，微泵）（250ml+450mg10滴/分，然后500ml+450mg10滴/分第一日不超过1500mg，每日维持量不超过700mg预激伴房颤预激综合征合并心房颤动与心房扑动一般应立即电复律若考虑药物治疗时--心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。这些药物抑制房室结，不抑制旁路，心室率进一步增快。复律后建议患者接受射频消融治疗。心房颤动与心房扑动合并低血压首先控制心室率：洋地黄类药物血管活性药物维持下，可考虑使用胺碘酮严重休克则考虑电复律：非常关键的一点是需要鉴别是否休克是因为房颤引起的。新发房颤合并心衰首先控制心室率：洋地黄药物可以考虑使用胺碘酮复律非常重要一点是鉴别房颤是否是新发的宽QRS心动过速概述宽QRS心动过速--室性心动过速（最多见）--室上速伴束支阻滞（按室上速处理）--房室旁路前传。宽QRS心动过速的治疗首先判断血流动力学状态血流动力学不稳定：直流电同步电复律血流动力学稳定者：--鉴别是持续性还是非持续性--不要求紧急情况下精确诊断，按照室性心动过速处理--需要明确有无器质性疾病基础，或者诱因。非持续性室性心动过速定义：心电图上持续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间小于30秒无器质性心脏病：--一般不是恶性心律失常的，症状明显者可口服B受体阻滞剂。如果是多形性的要重视。器质性心脏病患者：很可能是恶性心律失常的先照。--B受体阻滞剂有助于改善症状和预后。效果不佳，可以按持续性室性心动过速使用抗心律失常药持续性单形性室性心动过速定义：发作持续时间大于30秒，或虽然小于30秒但血流动力学不稳定。--伴有器质性心脏病的单形性室性心动过速--不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速治疗：血流动力学稳定：首选抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持--利多卡因只在胺碘酮不使用或无效时，或合并心肌缺血时作为选药。多形性室性心动过速处理流程心脏骤停--心室颤动--无脉性室性心动过速无脉电活动（PEA）心脏骤停（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤心室颤动/无脉性室性心动过速尽早CPR并持续进行尽早电复律--双相波200J，单相波360J非同步直流电复律电复律后立即重新CRP，直至5个周期的按压与通气（30：2）后再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。心室颤动/无脉性室性心动过速实行至少1次电复律和2minCPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍持续室，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律。在无胺碘酮后不使用时，可用利多卡因胺碘酮在室性心律失常中的应用方法室性心动过速/心室颤动电风暴是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动大于等于2次，并需紧急治疗的临床症候群器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素：B受体阻滞剂和镇静药物其他促发因素：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺药物的使用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常总结改善血流动力学是最重要的目标01重视基础疾病和诱发因素的处理02正确选择和应用抗心律失常药物03提倡使用电复律等器械治疗04关注安全性、权衡风险与效益05