糖尿病的规范化治疗

糖尿病的规范化治疗内科主任中国糖尿病人口数位居世界第二0102030405060estimatedNoofDM19952025IndiaChinaUSDiabetesCare1998;21(9):1414-1431BalkauBetal.Lancet1997;350:1680.05101520253035对照糖尿病Ratio2.5Ratio2.2Ratio2.1WhitehallStudy死亡率(deathsper1000patient-years)ParisProspectiveStudyHelsinkiPolicemenStudy糖尿病患者的死亡率显著高于非糖尿病第1期----遗传学易感性第2期----自动自身免疫反应第3期----免疫学异常第4期----进行性胰岛B细胞功能第5期----临床糖尿病第6期----胰岛B细胞完全破坏1型糖尿病病因、发病机制和自然史2型糖尿病病因、发病机制和自然史第一阶段----遗传易感性第二阶段----胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷第三阶段----葡萄糖调节受损(IGT和IFG)第四阶段----临床糖尿病餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相应的细胞功能126mg/dL患糖尿病的年数WHO糖尿病血糖指标图示2003年国际糖尿病专家委员会建议将IFG的界限修订为5.6～6.9mmol／LIFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM75g葡萄糖负荷后2小时血糖mmol/l空腹血糖mmol/l糖尿病诊断注意事项血糖升高作为诊断依据，儿童、成人诊断标准相同新诊断标准切点的依据是微血管病变的风险率明显增加，有进一步修改的可能不同的检测方法、不同的血糖标本，其诊断切点不一高危人群的筛查、围手术期及健康血检有助于及早发现糖尿病单纯检测FPG正常不能排除甚至易漏诊糖尿病，必要时作负荷试验(如OGTT)，一个体的血糖值同时符合两种不同类型时，则诊断取较高者确定依据的准确性和可重复性，在应激情况下，严重高血糖可能是短暂的。无症状者，须有两次血糖异常才能作出诊断，一次血糖异常须追踪分期类型正常血糖高血糖正常葡萄糖耐量葡萄糖调节受损IGF和/或IGT糖尿病不需用胰岛素需用胰岛素控制血糖需用胰岛素维持生命1型2型其它特殊类型妊娠期糖尿病糖尿病的分型和临床分期（1999年WHO专家委员会报告）糖尿病的治疗早期、长期、综合、个体化的原则，纠正代谢紊乱，防治并发症治疗措施五驾马车：1.糖尿病健康教育2.饮食治疗3.运动治疗4.糖尿病监测5.药物治疗糖尿病控制目标PlasmaglucoseHbAlc*BloodPressureBodymassindexTotalcholesterolHDL-cholesterolTriglyceridesLDL-cholesterolmmol/l%mmHgkg/m2mmol/lmmol/lmmol/lcalculatedFasting:non-fasting:Optimal4.4-6.14.4-8.06.5130/80M25F244.51.11.52.5Fair≤7.0≤10.06.5～7.5130/80～140/90M27F26≥4.51.1～0.92.22.5-4.0Poor7.010.07.5≥140/90M≥27F≥26≥6.0≤0.9≥2.2≥4.0*withmethodgivesnon-diabeticHbA1c6.0%亚洲--太平洋地区2型糖尿病政策组，2002年第3版糖尿病健康教育了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求学会测定尿糖和/或血糖饮食治疗和体育锻炼使用降糖药物的注意事项学会胰岛素注射技术生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染饮食治疗制订总热量----体重恢复至理想体重±5％左右休息状态给热量105~125.5kJ(25~30kcal)／dkg理想体重轻体力劳动125.5~146kJ(30~35kcal)／dkg理想体重中体力劳动146~167kI(35~40kcal)／dkg理想体重重体力劳动167kJ(40kcal)／dkg理想体重儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减糖、脂肪及蛋白质的比例碳水化合物占总热量50~60％，主食约5~7两，忌甜食脂肪占总热卡的20％~30％，约相当于0.6~l.0g／kg体重蛋白质占总热卡的15％~20％，约相当于每1~1.5g／kg饮食治疗—粗算法粗算饮食量：休息每日主食200g，轻体力劳动者200~250g，中等体力劳动油脂类：25g奶类及奶制品：100g豆类及豆制品：50g畜禽肉类：50-100g鱼虾类：50g蛋类：25-50g蔬菜类：400-500g水果类：100-200g谷类：300-500g者250~350g，重体力劳动者350g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250~500g或更多，油(素油)2~3匙，盐10g/日膳食分配参照饮食习惯、病情而定，三餐按1／5、2／5、2／5分配三餐定时定量体育锻炼应进行有规律的合适运动对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱糖尿病监测自我监测血糖(SMBG)动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物定期检测HbAlc、FA、血脂定期了解眼底、肾、心脏、神经功能口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪非磺脲类药物:瑞格列奈双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂:罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂不同降糖药物的药代动力学比较84%尿4-61.2-1.8唐力文迪雅二甲双胍拜糖平诺和龙格列喹酮格列吡嗪控释片格列吡嗪格列齐特缓释片格列奇特格列美脲格列本脲60-70%尿20%粪便10-206-1290%尿10%粪便12-142－55－6123-44-68-1224242416-24作用维持时间(h)8%尿92%粪便135%尿51%粪便290%尿1.7-4.564%尿23%粪便3－45%尿95%粪便380%尿10%粪便2-580-90%尿10-20%粪便12-2060%尿40%-粪便5-850%尿50%-粪便6-12清除途径半衰期(h)《中国药品手册年刊》第八、九版，《药品信息手册》2003版各种降糖药物对造成高血糖各成份的影响口服单一药物的相对有效性促胰岛素分泌剂二甲双胍阿卡波糖胰岛素增敏剂(药物剂量不同而不同)2000mg/天300mg/天空腹血糖(mg/dl)60-7059-7820-3038-48HbAIC(%)1.5-2.01.5-2.00.5-1.00.8-1.0餐后血糖(mg/dl)90-1058340-50NAChiassonJ-Letal.AnnInternMed1994;121:928-935LeeAJ.Pharmacotherapy1996;16:327-351GarberAJetal.AmJMed1997;103:491-497Dataonfile:Bayer;Bristol-MyersSquibb;HoechstMarionRoussel;NovoNordisk;Pfizer;Parke-Davis促胰岛素分泌剂应用适应症与禁忌症适应证：用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者禁忌症：1型糖尿病或糖尿病急性并发症使用口服降糖药，血糖控制不满意者合并感染、创伤或大手术妊娠或哺乳的妇女磺脲类药物过敏者有严重的并发症或肝肾功能不全者磺脲类药物受体那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2磺脲类药物受体存在的部位SUR有SUR1、SUR2两个亚型，按羧基端最后48个氨基酸的不同再将SUR2分为SUR2A和SUR2B。SUR1、SUR2决定KATP对SU、ATP的敏感性。SUR1/Kir6.2胰岛β细胞SUR2A/Kir6.2心脏SUR2B/Kir6.2血管平滑肌FromLebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.AshcroftFM,GribbleFM.Diabetologia.1999;42:903-919.使用促胰岛素分泌剂注意事项无证据表明某一种SUs更优越选择药物的合理性：年龄、病情、并发症（肾）不同药物给药次数不一，小剂量（餐前）开始可能的心血管不良反应--有争论：SUs能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应药物的副作用及相互作用：低血糖及其他增强降糖：水杨酸类、磺胺类、ACEI、β受体阻滞剂降低降糖：利尿剂、糖皮质激素UKPDS:细胞功能随时间进行性衰退HolmanRR.DiabetesResClinPract.1998;40(suppl):S21-S25.诊断时间(年)0246020406080100810126789HbA1c(%)0口服降糖药物失效--糖尿病进展的结果双胍类药物种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪氧化提高葡萄糖的运转能力改善胰岛素的敏感性双胍类药物的药代动力学摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间为1－2小时半衰期为4－8小时从肾脏中清除双胍类药物适应证与副作用适应证：T2DM（肥胖），T1DM血糖波动大者副作用：消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见不宜使用双胍类药物的患者急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病孕妇及哺乳期肾脏疾病乳酸排泄减少肝病乳酸代谢减少酗酒可使肝脏代谢乳酸的能力降低胰岛素增敏剂--格列酮类作用机制激活PPARγ受体(肝脏、脂肪和肌肉),诱导脂肪生成酶和糖代谢调节相关蛋白的表达，调控脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取Neworaltherapiesfortype2DM,SunderMudaliaretal,Annu.Rev.Med.2001噻唑烷二酮类药物的适应证与副作用适应证：有一定胰岛功能的糖尿病患者副作用：部分患者的体重增加、可加重水肿与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖其它：头痛、乏力、腹泻，可引起贫血和红细胞减少α-葡萄糖苷酶抑制剂药代动力学达峰时间：1－1.5小时半衰期：2.7-9.6小时片剂量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mgα-葡萄糖苷酶抑制剂的适应证与副作用适应证：餐后血糖增高为主的糖尿病患者副作用：主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻口服药物的联合应用胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类胰岛素治疗T1DM、T2DM患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制急性并发症或严重慢性合并症、消耗性疾病、应激情况(感染,外伤,手术等)妊娠和分娩全胰腺切除或其它的继发性糖尿病适应症胰岛素种类（按作用时间分类）短（超短）效–胰岛素类似物：Lispro,Aspart–普通胰岛素:RIActrapidR预混型胰岛素（30R、50R）中等起效低精蛋白锌胰岛素（NPH)长效胰岛素–精蛋白锌胰岛素PZILente–长效胰岛素类似物:Glargine,Detemir胰岛素治疗注意点（一）存放环境：2-8℃消毒：胰岛素抽取部位、注射局部的皮肤剂量准确：0.1ml=4u注射笔注射部位：腹壁、上臂、大腿和臀部，经常变换选择正确的胰岛素治疗方案注射时间及饮食：餐前注射，饮食定时定量胰岛素治疗注意