凶险型前置胎盘的诊治

凶险型前置胎盘的诊治江西省妇幼保健院郑九生一、凶险型前置胎盘的定义凶险型前置胎盘：指前次为剖宫产，此次为前置胎盘者，胎盘附着于子宫切口瘢痕处。而且随着剖宫产次数增加，凶险型前置胎盘的发生率增加。由于子宫疤痕处蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入子宫肌层，并发胎盘植入。前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道出血最常见的原因，发病率为0.24%~1.57%。随着剖宫产率不断升高，凶险型前置胎盘的发生率明显增加。1次剖宫产后再妊娠前置胎盘发生率为2.5%，是无剖宫产史的5.3倍，2次及2次以上剖宫产后再妊娠，该病发生率高达39%。凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率也与剖宫产次数有关，1次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入的发生率为10%~27%，2-4次剖宫产后再妊娠其发生率59%，4次以上剖宫产者高居67%。二、凶险型前置胎盘的危害1、产后大出血：胎盘绒毛植入子宫肌层，导致胎盘难以剥离，出血，止血困难，严重失血性休克，是孕产妇死亡的主要原因。2、子宫切除术发生率高凶险型前置胎盘伴发胎盘植入，出血凶猛，止血困难，是目前产科子宫切除术的主要指征。3、泌尿系统损伤胎盘植入常穿透子宫肌层，植入膀胱，子宫切除术，增加了手术难度，且常并发膀胱输尿管的损伤。三、诊断1、临床表现2、彩色多普勒超声检查3、MRI1、临床表现临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。发现剖宫产史并发前置胎盘时，应及时做彩超、MRI检查，明确胎盘植入的诊断；当既往有剖宫产史，孕中晚期或临产出现突发无痛性阴道流血、先露高浮等，应考虑前置胎盘的诊断，并判断是否存在胎盘植入；对于无产前出血的前置胎盘更要考虑胎盘植入的可能性；术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血。2、彩色多普勒超声检查植入型PPP的诊断最常用的方法是彩色多普勒超声检查，影像特征有：（1）胎盘增厚，广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号（2）局灶胎盘实质内腔隙血流；（3）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；（4）胎盘基底可见明显静脉动丛；（5）胎盘与子宫间隙消失。（6）膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。（7）子宫肌层厚度＜1mm，子宫-胎盘分界不清。3、MRIMRI能清楚地显示胎盘植入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。MRI可以作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时首选检查方法。（1）胎盘与子宫肌壁间隙消失；（2）子宫肌层厚度＜1mm；（3）胎盘与子宫肌层间交界的信号中断；（4）血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；（5）胎盘种植处有血管穿过。四、临床分级诊断1、前置胎盘其凶险性与胎盘植入程度相关：胎盘植入严重程度取决于植入部位、范围和深度。部位：子宫体部、子宫下段、宫颈；范围：部分性胎盘植入和完全性胎盘植入；深度：粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。2、术前临床分级诊断Ⅰ级：胎盘粘连于子宫下段Ⅱ级：胎盘植入于子宫下段Ⅲ级：胎盘植入达宫颈内但未穿透子宫颈管Ⅳ级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等3、产前彩超检查提供诊断依据：Ⅰ级：胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。Ⅱ级：广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；Ⅲ级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。Ⅳ级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。子宫-胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。宫颈结构不清。五、围手术期管理治疗过程中遵循的三大原则：1、保证患者的生命安全2、降低严重并发症发生率3、降低子宫切除率（一）产前管理（二）手术时机（三）术前准备（四）术中处理（五）术后监护（一）产前管理1、植入型凶险型的产前预测2、术前讨论手术预案：选择保守或激进性手术方式。激进性手术方式：如植入型凶型前置胎盘，植入较深或穿透子宫下段，通过保守治疗保留患者的生育能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命性产后大出血的巨大风险时，产前尽早作出子宫切除的决策。（二）凶险型前置胎盘手术时机1终止妊娠时机：1、无症状的前置胎盘合并胎盘植入推荐妊娠36周后手术。2、伴有反复出血的前置胎盘合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠2对反复阴道出血，继发贫血，应输血，纠正贫血目标：维持血红蛋白在Hb100g/L以上，红细胞压积30%以上，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。3选择最佳的手术时间，最好在正常上班时间进行（三）术前准备1、多学科综合管理：产科、泌尿科、介入科、检验科、血库、麻醉科、ICU及NICU等，参与手术与抢救。2、与家属进行充分的沟通：（1）术中大出血、失血性休克并发MODS（2）子宫切除（3）膀胱及输尿管损伤3、充足血源：红细胞、血浆及其它凝血因子。4、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。5、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或联合麻醉。6、建立至少三条静脉通道，其中一根中心静脉通道，测定中心静脉压，指导输液。7、新生儿科医师在场。8、术前预防性植入输尿管支架穿透性胎盘植入到膀胱，行子宫切除术，发生泌尿系统损伤，造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管损伤，放置输尿管支架可降低并发症的发生率，缩短手术时间，减少出血量。但放置输尿管支架会发生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激症状。9、有条件时，术前预防性植入球囊导管肾下腹主动脉，发生大出血时适量充盈球囊，暂时堵塞动脉血流。（四）术中处理子宫下段及宫颈缺乏平滑肌组织，缩复能力较差，凶险型前置胎盘剖宫产术中常发生难以控制的产时及产后出血，子宫切除术高，救治难度大，对孕产妇的生命体征造成严重威胁。要建立合理使用快速、高效的止血方法。有关前置胎盘的手术止血方法种类繁多，应根据术者的经验和技能以及具体病情采取个体化的综合救治措施，果断、科学的手术止血方法是救治成功的关键。1、临床分级处理方法根据术前分级，评估凶险程度，制定相应手术处理方案。把手术止血方案分为3类：（1）一般止血措施：子宫按压、有效宫缩剂及局部缝合术；（2）保守性手术：宫腔填塞、血管结扎、子宫捆绑术、子宫楔形切除术、髂内动脉或子宫动脉栓塞术等；（3）子宫切除术：包括全子宫切除术及次全子宫切除术。2、根据术前临床分级制定相应的手术止血预案：Ⅰ级：一般止血措施；Ⅱ级：保守性手术；Ⅲ级：保守性手术，或子宫切除术；Ⅳ级：直接子宫切除术。但同时要遵循个体化原则。Ⅲ级和Ⅳ级：术前膀胱镜下放置输尿管支架。Ⅳ级：术前预置肾下腹主动脉球囊。3、手术过程：（1）选择腹部正中纵切口腹腔严重粘连，方便向上延长切口，腹腔探查与手术操作。（2）正确选择子宫切口、减少母婴失血开腹后，仔细检查子宫形态，子宫下段情况，如子宫下段菲薄、血管怒张，触摸子宫下段膨大，有海绵样感、胎先露距子宫表面距离远，应高度怀疑合并胎盘植入。应避开血管区选择子宫体部切口。（3）分离下推膀胱方法：分离并下推膀胱至宫颈内口位置以下。如膀胱与子宫壁致密粘连，分离困难，采取侧入逆行分离，沿膀胱两侧窝向下分离，绕过粘连处由两侧向前分离，暴露子宫颈前壁，然后向上分离膀胱，从而减少膀胱破裂，减少出血量。（4）切开子宫，胎儿娩出后，用止血带捆绑子宫下段，检查胎盘附着情况，一旦发现为完全性植入性前置胎盘时，不能盲目行人工剥离胎盘，否则可能导致大量出血，迅速陷入严重休克状态，使患者很危险。先用强效宫缩剂，如欣母沛250µg子宫肌层注射或卡贝缩宫素100µg静脉注射，促进子宫收缩后，再考虑人工剥离胎盘术。如Ⅰ级或Ⅱ级凶险型前置胎盘，行人工剥离胎盘术，如胎盘剥离面出血，行局部缝合止血或保守性手术。（5）Ⅲ级：检查是部分性植入或完全性植入，判断止血带环扎子宫下段的效果。有条件者，先行骼内动脉结扎术，减少胎盘剥离面出血量，再保守性手术，如保守手术无效时，行子宫切除术。（6）Ⅳ级凶险型前置胎盘，直接子宫切除术。切子宫前，不分离下推膀胱取子宫体部切口，避开胎盘，娩出胎儿采取侧后路子宫切除术式。4、前置胎盘的保守性治疗方法观察子宫下段及宫颈出血部位并可随时采取手术止血措施。胎盘剥离面明显出血，将子宫托出腹腔，用卵圆钳钳夹子宫切口的出血血管，并向出血部位填塞大纱垫以暂时控制出血，根据出血的部位、面积及出血量再次评估，迅速实施手术止血。（1）局部缝合止血适用于出血面积小或植入较局限的情况。局部“8”字缝扎术：用1号可吸收缝线对出血部位进行缝扎，缝扎面积以略超出出血灶的范围，进针宜深以达到局部止血效果。采用数针单纯间断缝针也可取得同样或更佳的止血效果。了宫楔形切除缝合术：对胎盘植入面积较小，侵袭深度较浅的前置胎盘，可行局部楔形切除术，连续缝合切口，如仍有少量渗血可在其周围补缝数针或暂时压迫即可有效止血。但对于胎盘植入面积较大、出血较多的前置胎盘不宜选用该术式，植入的胎盘组织可于产后期待或化疗解决。子宫下段或宫颈前壁纵行切开缝扎术出血部位在宫颈管内较低位置，便于直视下观察及缝合出血灶。方法：用两把卵圆钳钳夹并上提子宫切口下缘，充分暴露出血部位后采用8缝合或间断缝合或连续缝合，止血成功后再自下向上连续缝合子宫下段及宫颈前壁切口1~2层。观察宫颈管内无明显出血即可按常规缝合剖宫产子宫切口。（2）子宫压迫缝缝合术子宫体压迫缝术和子宫下段（含宫颈）压迫缝合术子宫体部压迫缝合术：B-Lynch：清除宫腔积血，用手加压子宫体以估计此手术的成功机会；用1号薇乔线自子宫切口右侧中外1/3交接处的下缘2~3cm处进针，穿透子宫全层，于宫腔内从对应的切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部右侧中外1/3交接部位，绕到子宫后壁，相当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔，自右侧水平向左侧相应部位穿出至子宫后壁，缝线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上2~3cm进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。Hayman：方法：下推膀胱反折腹膜进一步暴露子宫下段；从子宫切口右端距切口下缘2cm（或上缘）、距子宫右侧缘3cm处，由前壁进针，后壁出针，然后绕到宫底打结；左侧同法操作。回腹子宫至盆腔，若无继续出血即逐层关闭子宫切口。子宫下段压迫缝合术：Cho缝合术：在出血严重区域，用肝针，1号可吸收线，从子宫前壁进针穿透宫腔由后壁出针，侧向间距2~3cm由后壁进针前壁出针，下方间距2~3cm前壁进针后壁出针，最后再侧向后壁进针前壁出针，拉紧缝线于前壁打结，形成一个方块形缝合，通过子宫前后壁的压迫而止血，宫缩乏力时可在宫底至子宫下段均匀施行4~6个方块缝合。子宫下段平行垂直压迫缝合术（Hwu缝合术）：其原理是纵行压迫子宫弓状血管致血流减少，局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦关闭而止血。方法：暴露子宫下段，从子宫切口下方2~3cm、右侧缘内侧3cm处由子宫下段前壁向宫腔进针，至子宫后壁对应位置穿入肌层，垂直向下在肌层潜行1~2cm自子宫前壁出针，左侧同法缝合，左右两侧平行，分别打结，常规关闭子宫切口。U形缝合术：下段前壁或宫颈出血，用两把卵圆钳钳夹子宫切口下缘向头端牵拉，下推膀胱，暴露下段前壁及宫颈，于出血区外侧下方1.5cm处由外向内（或由内向外）进针，垂直穿透子宫肌层，再横向跨越出血区，在出血区外下方以相反方向进针，垂直穿透子宫肌层，于对侧的相应位置出针、打结，针距4~6cm。缝扎后若仍有出血，还可在其周围以大针距再补缝1~2针，即可有效结扎和阻断上行血管，达到立即止血目的。若出血部位在子宫下段后壁，则可直接由子宫下段的浆膜层进针，垂直穿透肌层及粘膜层，再沿水平方向跨越出血区，由内向外进针，出针，具体方法与前壁止血方法相同。在松弛状态下继续观察，无继续出血后缝合剖宫产子宫切口。（3）纱条填塞与球囊压迫技术宫腔填塞：前置胎盘所致出血行宫腔填塞，应自下而上、呈“S”形依次填塞，均匀紧致填满整个宫腔，不留空隙，用卵圆钳将纱条送至宫颈外口，经阴道取出纱纱条尾端，在缝合子宫切口时要避免缝到纱条，以防取出困难，纱条留置24h后取出