68糖尿病护理查房

糖尿病患者的护理查房朱钦兰护理评估•病史：患者女性40岁，因体重减轻2年于2012-8-21日14：29分门诊收住入科，患者2年前无明显诱因下出现体重减轻，伴口干、多饮、多尿，一直未予重视，院体检查空腹血糖19.87mmol/l,查体：t36.3℃p76次/分r18次/分bp136/88mmhg，神志清楚，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性罗音，心尖搏动位置正常，无震颤。护理问题•营养失调低于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关•潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖•有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关•知识缺乏：与患儿和家长缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关护理措施-营养失调•根据端正人的理想体重及工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算出每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓励病人按时按量进餐。•孕妇、乳母及伴有肺结核等消耗性疾病的病人可酌情增加蛋白质的含量，达1.5g/（kg.d）左右，儿童糖尿病病人2-4g/（kg.d）蛋白质，每日总热量也应相应增加。•创造良好的进餐环境。•在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。•如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生。护理措施-并发症的护理•1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。•（2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖护理措施-感染的护理•指导病人合理控制饮食及适当体育锻炼。•严格执行无菌技术操作。•嘱病人尽量少去人多的公共场所，并限制探视的人数及次数。•定其房间空气消毒，消毒水擦拭室内用物及地面。•指导病人皮肤保健：•1.经常用中性肥皂和温开水洗澡。避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。•2.皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂。•3.原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医。•指导病人足部保健：•每日以温水洗脚，不宜泡得太久，晾干后涂用少年洗剂使皮肤免于裂开，注意不要涂于足趾缝间。•趾甲前端应剪平锉光，防止其向内生长。•穿清洁、干燥、无补丁或破洞的袜子，鞋袜宽松适宜。•指导病人牙保健：•保持口腔卫生，按时刷牙。•嘱病人戒烟、禁酒。护理措施-知识缺乏•提供一个安静没有干扰的学习环境。•向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。•教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。•教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。•介绍尿糖试纸的使用方法，教会病人怎样监测血糖、尿糖，怎样留四次四段尿等。•向Ⅱ型糖尿病病人讲述使用胰岛素的指征及意义。•指导使用胰岛素的病人自己注射胰岛素，根据尿糖计算和调整胰岛素的剂量。•指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。护理小结•使患者积极接受糖尿病教育，提高患者对糖尿病有关知识技能的掌握，主动参与疾病的控制，改善生活质量，有效促进血糖控制，减少并发症的发生，提高自己的生活质量。患者住院期间血糖得到了有效的控制，并学会了胰岛素的注射，掌握了低血糖反应的预防和处理措施•糖尿病：是由多种病因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶器官对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。定义•一、1型糖尿病（自身免疫性疾病）•由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。•外界因素→易感个体→激活t淋巴细胞→自身免疫反应•↓•选择性胰岛β细胞破坏和功能衰竭•↓•体内胰岛素分泌不足病因和发病机制临床表现（一）代谢紊乱综合症部分病人无症状,体检发现(约2/3)多尿、多饮、多食、体重下降（三多一少）血糖增高→尿糖阳性→因渗透性利尿→多尿、多饮。外周组织对葡萄糖利用障碍→蛋白质、脂肪的分解代谢增加→消瘦、多食。血糖↑→眼房水晶体渗透压的改变→屈光改变→视力模糊由于尿糖刺激皮肤病人可出现皮肤瘙痒并发症•（一）急性并发症•1、酮症酸中毒•2、糖尿病高渗状态•3、乳酸性酸中毒•（二）慢性并发症•1、糖尿病肾病•糖尿病微血管并发症——毛细血管间肾小球硬化症。•2.糖尿病视网膜病变——糖尿病微血管并发症•3.糖尿病性心脏病变——心脏大血管、微血管、神经病变•4.糖尿病性脑血管病变•5、糖尿病神经病变•6、眼的其他病变：•白内障、青光眼、黄斑病等。•7、糖尿病足•糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。•（三）感染——免疫功能低•化脓性细菌感染：多见皮肤•肺结核•真菌感染实验室检查•一、尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索•二、血糖是诊断糖尿病的主要依据•是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。•三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）•当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。•清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。7.7mmol/L为正常糖耐量；≥7.8＜11.1mmol/L为糖耐量减低；≥11.1mmol/L考虑糖尿病•四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）•意义：反映取血前8～12周的平均血糖状况，为糖尿病控制情况的监测指标之一正常的GHbA1约为8%-10%•五、自身免疫反应的标志性抗体•标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；•2）胰岛素自身抗体（IAA）；•3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）•约有85％－90％的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。•六、血浆胰岛素和C-肽测定•有助于了解胰岛B细胞功能C-肽清除率慢且不受外源性胰岛素影响，能较准确反映胰岛B细胞功能。••诊断标准：1999年WHO标准•典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L•或•空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L•或•OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L•单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，•(每种检查必须重复一次以确诊)糖尿病的治疗糖尿病治疗总策略•强调早期、长期、综合、个体化的原则宣传教育病情监测药物治疗体育锻炼饮食治疗•一、一般治疗•糖尿病基本知识教育和治疗控制要求•治疗目的：消除糖尿病症状纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症保证儿童和青少年的正常生长发育能有正常的生活质量、工作能力和寿命•二、饮食治疗•是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。••1.主食类食品以碳水化合物为主•碳水化合物：•糖：分为单糖、双糖和糖醇•单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；•双糖主要指蔗糖、乳糖等；•糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质。–淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，–应做为热量的主要来源。•——主食类食品提供的热能占每日总热能的55～60%——糖尿病饮食治疗的原则2.限制脂肪摄入•脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。•过多摄入脂肪：•与心、脑血管疾病发生有关•可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高•脂肪提供的热量应低于总热量的30%•每天每千克标准体重0.6-1.0g•胆固醇摄入量300mg/d——糖尿病饮食治疗的原则•3.蛋白质•成人每天每千克标准体重0.8-1.2g•占总热量的12-15％•肾功能不全者减少蛋白质含量4.坚持定时定量进餐，提倡少食多餐建议每日至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可预防低血糖发生；按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配。定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大不列颠；少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖。——糖尿病饮食治疗的原则三、糖尿病运动疗法•目的：•1.对于心血管的作用：•－促进血液循环•－缓解轻中度高血压•－改善心肺功能，促进全身代谢•2.减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者）•提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗•改善脂代谢•3.改善患者健康状况,提高生活质量•维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育运动类型：•1.有氧运动•定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动。•效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能。•常见的运动形式有：•步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等——糖尿病运动疗法•2.无氧运动•定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动。•效果：增加特定肌肉群的力量和容积，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛。•常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远等。•此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处。——糖尿病运动疗法四、口服降糖药治疗32|Medicalbasictraining|Qiuxinhai|Sep29,2007|MSLmaterials|BusinessUseOnly现有口服降糖药物作用-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加胰高血糖素样多肽-1类似物(exenatide注射液)改善葡萄糖刺激后胰岛β细胞分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空磺脲类药物•作用机理1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素•2)改善外用组织对胰岛素的敏感性•磺脲类主要副作用为低血糖——瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。餐前30分钟服用。非磺脲类药物:双胍类药物：种类：苯乙双胍二甲双胍常见有消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻。乳酸性酸中毒α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg•主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。•应在第一口食物后服用。肺活量体重指数•五、胰岛素治疗•适应证：•－1型糖尿病•－经用口服降糖药无效者•－并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒〕•－合并各种感染•－出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变•－各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等•－妊娠及分娩胰岛素种类•速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐•短效(常规)(RI)：优泌林R、诺和灵R•中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N•预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30诺和锐30、优泌乐25•长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素使用原则•1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行•2.胰岛素用量、用法个体化•3.从小剂量开始•4.稳步调整剂量•5.可与口服降糖药合用谢谢!