前列腺增生症.PPT

良性前列腺增生Benignprostatichyperplasia【流行病学】是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。男性35岁开始有不同程度的前列腺增生：41~50岁--约20%51~60岁--50%80岁--90%以上症状出现：55岁－－25%有排尿梗阻症状75岁－－50%出现尿流变细变弱【前列腺解剖】前列腺是男性特有的性腺器官，形如栗子，底朝上，尖朝下，与膀胱相贴，位于膀胱下方，包括2.5cm长的后尿道。前列腺腺体的中间有尿道穿过，前列腺若发生病变，排尿容易受到影响周围支持：前－－耻骨前列腺韧带连于耻骨联合下－－尿生殖隔后－－射精管穿过。两层Denonvillier’s筋膜和Douglas窝浆膜基底。正常大小：上下径4cm，左右径3~4cm，前后径2~3cm分叶：前﹑后﹑中﹑左﹑右分区：周边带，中央带，移行带移行带占5%。前列腺包括中央带(腺组织)，中央带呈楔形，大部分位于尿道后方，尿道是从膀胱中排尿的管道。中央带包围射精管，底部位于精阜，精阜是前列腺尿道部分凸起的平台，射精管从精阜穿过。紧挨精囊，在前列腺的两侧，有两条输精管，输精管是输送精子的管道。前列腺有着多方面的生理功能。从解剖角度看，前列腺构成了部分的尿道壁，包括尿道内括约肌，此肌可以控制尿液从膀胱内排出，并可以在射精时帮助已经进入精囊及前列腺的精液经尿道排出体外。前列腺还具有外分泌功能：每天可以排泌稀薄乳白色的前列腺液约0.5～2ml;前列腺液是精液的重要组成部分；前列腺还在一定程度上可以调节下丘脑和垂体功能。【生理】【病因】不完全清楚。多因素且受内分泌控制。阉割或LHRH抑制剂可使前列腺缩小。增生的两个必要条件：双氢睾酮年龄增长【病理】BPH发生于移行带，是一真正的增生过程即细胞数量增加，而非细胞肥大。增生呈结节状生长方式，分为基质型和腺泡型，含不同数量的基质（包括胶原﹑平滑肌）和腺上皮成分。增生成分：平滑肌－－α受体阻滞剂有效腺上皮－－5α-还原酶抑制剂有效胶原－－二者均无效增生组织将周围腺体挤压成外科包膜，为摘除手术提供分离界面。1-正常的前列腺腺体2-增生的前列腺腺体3-狭窄的尿道正常前列腺增生的前列腺压迫尿道增生部位：单纯中叶肥大30%单纯两侧叶肥大14%两侧＋中叶肥大22%后联合增生14%后联合增生＋侧叶增生17%中叶增生腺体不大但梗阻明显。长期梗阻形成膀胱小梁，假性憩室，肾积水，肾功损害。【病理生理】增生程度不同，与梗阻不一定成比例，而与位置有关。（最新研究显示，前列腺体积与下列事项均有关：症状，尿流/梗阻，未来的不良后果，年龄）BPH的病理生理改变可分为三个阶段：1.梗阻因素：机械性：增生腺体突入尿道或膀胱颈→膀胱出口阻力↑动力性：前列腺基质富含肾上腺素能神经→前列腺尿道张力↑（α受体阻滞剂可减低）膀胱出口梗阻→逼尿肌肥厚增生，胶原断裂→增厚逼尿肌条索形成小梁→之间凹陷成小室（假憩室，只有粘膜和浆膜）。2.膀胱功能异常1）不稳定膀胱（USB）50-80%BPH患者出现；2）低顺应性膀胱（LowComplianceBladder）与BOO合并存在产生持续膀胱内高压，成为加速上尿路损害的主要原因；3）高顺应性膀胱（HighComplianceBladder）高顺应性膀胱是手术解除梗阻后排尿依旧困难的主要原因。3.上尿路积水、肾功能受损大量残余尿（尿潴留）及膀胱内压持≥40cmH2O是导致上尿路积水及肾功能受损的两个基本原因。输尿管口活瓣作用丧失→返流→肾功能损害→结石，感染。1.症状：症状在50岁以上出现①梗阻症状：进行性排尿困难开始排尿时间延迟，排尿费力，排尿间断，尿线细而无力，排尿不尽感，憋尿，尿末滴沥。严重时尿潴留（充溢性尿失禁）。②刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁，尿少。③其他伴随症状（合并症的表现）：血尿、结石、尿路感染症状、肾积水（慢性肾功能减退）、疝、痔疮或脱肛。【临床表现】症状评估：国际前列腺症状评分（IPSS）国际前列腺症状评分（I-PSS）在过去1月您是否出现以下症状？没有少于1/5少于1/2大约1/2多于1/2几乎每次评分是否经常有尿不尽感？两次排尿时间是否2h？是否经常有间断性排尿？是否经常有憋尿困难？是否经常有尿线变细？是否经常需要用力才能排尿没有一次二次三次四次五次以上从入睡到早起需排尿几次？高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟如果在您的后半生始终伴有现在的症状，您认为如何？0123456小于7分为轻度，8～19分为中度，20～35为重度2.体征：前列腺直肠指诊：表面光滑﹑质韧﹑有弹性﹑中间沟消失，如触及硬结须警惕前列腺癌。血清PSA：前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA的值。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.3ng/ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。PSA可以作为前列腺穿刺活检的指征。一般临床分界点PSA≥４ng/ml。作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。＜4ng/ml正常4~20ng/mlGreyZone＞20ng/ml高度怀疑前列腺癌3.化验检查4.影像学：IVU：膀胱边缘粗糙，增大的前列腺显示充盈缺损5.B超检查：了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。经直肠B超：可以精确测定前列腺体积。经腹部B超：可以了解泌尿系统有无积水、扩张、结石或站位性病变。B超－－测定前列腺体积和残余尿前列腺体积=/6*W*L*H（三径线之积×0.52）前列腺重量＝体积×1.05重量大于20g可诊断分度：Ⅰ度：20～25g鸽子蛋大Ⅱ度：25～50g鸡蛋大Ⅲ度：50～75g鸭蛋大Ⅳ度：75～100g鹅蛋大6.膀胱镜：必要时采用（肿瘤、结石、血尿，诊断不清楚时进行）。可直接看到增大腺体和小梁小室，但有严重梗阻时慎用。膀胱镜下观察正常前列腺尿道及前列腺增生7.尿流动力学检查：疑有神经病变或既往前列腺手术失败，了解膀胱功能最大尿流率（Qmax）：更重要。但不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。因为存在很大的个体差异，且有容量依赖性，因而尿量在150－200ml时进行检查较准确。尿量150ｍlMFR小于15ｍl/秒残余尿：正常小于10ml1、病史：50岁以上男性2、临床表现3、体检：膀胱触诊、直肠指诊等。4、理化检查：超声：尿流动力学膀胱残余尿测定膀胱镜泌尿系造影【诊断】【鉴别诊断】1.膀胱颈挛缩（硬化症）：前列腺不大，膀胱镜下颈口无弹性2.尿道狭窄：外伤﹑炎症或尿道器械操作病史，尿道造影3.前列腺癌：指诊前列腺质硬，有结节，PSA↑，穿刺活检4.神经原性膀胱功能障碍其他部位神经病变表现，尿流动力学检查5.逼尿肌病变（配合尿流检查）6.前列腺炎：7.膀胱癌：颈部肿瘤引起梗阻，膀胱镜诊断【治疗】（一）等待观察适应证症状较轻，前列腺体积较小者轻度下尿路症状（IPSS评分≤７）的患者中度以上症状（IPSS评分≥８）同时生活质量尚未受到明显影响内容患者教育生活方式指导合并用药指导随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程每年检查一次：UFRDREI-PSSPSA5-还原酶抑制剂受体阻滞剂（二）药物治疗短期目标：缓解患者的下尿路症状。长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量。α-阻滞剂5α-还原酶抑制剂阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌→改善症状，增加尿流率通过激素调节机制缩小前列腺体积→改善症状，增加尿流率，预防BPH进展⑴α受体阻滞剂（-ReceptorBlocker）非选择性：酚苄明5~10mgbidpo长效α-1阻滞剂：马沙尼（Terazosin），2mgQNpo-1a选择性：哈乐（Tamsulosin）0.2mgQNpo几种受体阻滞剂的比较DoxazosinTerazosinAlfuzosinTamsulosin剂量4mgq.d.5mgq.d(2mgq.d.)2.5mgq.d.0.4mgq.d.(0.2mgq.d)效果+++++++++副作用++++++++⑵5α-还原酶抑制剂：保列治（Finasteride）服用6个月，症状改善最明显，前列腺体积缩小20%⑶植物类药物：舍尼通（花粉提取物）特异性阻断双氢睾酮与前列腺雄性激素受体结合并阻断受体作为转录因子发挥作用，进而抑制前列腺增生。(4)安慰剂：有效率可达50%以上！（三）手术治疗手术指征：残余尿60ml尿潴留一次以上继发膀胱结石反复血尿反复尿路感染膀胱憩室或疝合并肾积水和肾功能不全症状严重影响生活而正规药物治疗无效术前发现以下情况时，选择前列腺增生切除手术要格外小心。①年龄小于50岁;②以往前列腺增生手术失败者;③伴有前列腺癌者;④难以控制的糖尿病;⑤骨盆手术和外伤史;⑥服用可能影响膀胱功能的药物。手术方式：（1）经尿道前列腺电切（TURP）目前是BPH治疗的“金标准”主要适于前列腺体积在80ml以下的患者技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制术后气囊导尿管冲洗（2）开放前列腺摘除：经膀胱（耻骨上），耻骨后，经会阴（性功能丧失可能性大，已不常用）适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。（3）微创治疗：激光汽化（TUVP）适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。高强度超声聚焦(经直肠超声聚焦)射频热疗经外皮42～50度组织内凝固前列腺支架（暂时性永久性）球囊扩张手术并发症：早期：出血、排尿困难、尿路感染。晚期：阳痿、逆向射精、尿失禁、膀胱及颈挛缩等。手术效果：五年内复发占5％BPH手术以后仍可发生前列腺癌良性前列腺增生的健康教育1.生活指导：指导病人注意休息，避免受凉，保持心情舒畅；摄取易消化、高营养饮食，并辅以粗纤维食品，忌饮酒及刺激性食物；保持大便通畅。2.多饮水勤排尿以冲洗尿路，告诫病人切忌长时间憋尿，防止膀胱过度充盈影响逼尿肌功能，再度造成尿潴留。3.适当限制性生活。4.嘱病人每天睡前反复作提肛运动，增强盆底肌肉张力，以尽快恢复尿道括约肌的功能。5.术后两周左右前列腺窝创面的痂皮脱落，此期间可有轻微的血尿。6.术后3个月内勿做剧烈活动，嘱病人尽可能少骑自行车，避免长期坐硬椅子，或久坐潮湿的地方，适度进行体育活动，以利增强机体抵抗力，改善前列腺局部的血液循环。7.最初排尿通畅，一个月后又逐渐出现排尿困难是典型的尿道狭窄的表现，应进行膀胱镜检查明确诊断。解除排尿困扰重返自由生活