溺水的急救护理

溺水的急救与护理熊安友2018.3.13预防识别提供漂浮物脱离水面现场急救病例•患者男，10岁，因在游泳池游泳溺水，5～6后急诊来院。•既往史：无。•体格检查：体温35℃，脉搏130次/min，呼吸30次/min，血压85/50mmHg，•患者意识恍惚，口唇发绀，呼吸浅快，两肺大量湿啰音。•辅助检查：心电图示窦性心动过速。•诊断：溺水合并吸入性肺炎。问题•1、溺水者现场抢救的主要措施有哪些？溺水者如呼吸心跳均已停止，应如何急救？•2、溺水者医院内救护应怎么做？护理措施有哪些？针对该患者院内救护提出护理要点。主要内容基本概念溺水的原因发病机制主要临床表现急救与护理概念•淹溺（又叫溺水）：是由于人体淹没在水中或其他液体中，呼吸道被大量的水、泥沙、杂物堵塞或因惊恐、寒冷、异物等刺激反射性地引起喉痉挛，引起的窒息和缺氧，导致呼吸、心跳停止，是意外死亡的重要原因之一。淹溺淹没浸泡面部位于水平面以下或受到水的覆盖，此时数分钟后即可出现窒息与心脏骤停。头部露出于水平面之上，大多数情况下是借助于救生衣时的表现。淹溺非致命性淹溺致命性淹溺如果淹溺者被救，淹溺过程则中断。如果是因为淹溺而在任何时候导致死亡的时间死亡率5min10%10min56%25min88%25min~100%溺水的原因不会游泳意外落水在游泳过程中，时间过长力气耗尽或受冷水刺激发生肢体抽搐或肢体被植物缠绕等在浅水区跳水，头撞击硬物，发生颅脑损伤而溺水潜水意外，或投水自杀游泳过程中疾病急性发作大量低渗淡水经毛细血管血液稀释低钠、低氯低蛋白血症急性肾衰竭高钾血症室颤及心搏骤停淡水淹溺发病机制海水淹溺发病机制大量高渗海水血液大量水分及蛋白质渗入肺间质及肺泡内急性肺水肿浓缩有效循环血量不足血压下降与此同时，血钙因血液浓缩而成倍增加，血中电解质严重紊乱项目海水淹溺淡水淹溺血液总量减少增加血液性状浓缩显著稀释显著红细胞损害很少大量电解质Na，Ca，Mg，Cl↑K↑，Na，Ca，Cl↓心室颤动极少发生常见主要致死原因急性肺水肿、急性脑水肿、心力衰竭另加心室颤动主要临床表现烦躁不安、意识障碍、抽搐、牙关紧闭甚至昏迷1.神经系统口鼻充满泡沫、泥沙或藻类，呼吸表浅、不规则甚至呼吸停止2.呼吸系统病人上腹部膨胀、隆起伴胃扩张，有大量积水，可表现恶心、呕吐。溺海水者，多有口渴3.消化系统面部青紫、肿胀、双眼充血，四肢冰冷，脉搏细速、血压下降，心律失常，心室颤动或停搏4.循环系统少尿或无尿5.泌尿系统少数病人合并骨折或其他外伤6.运动系统溺水1-2min内溺水3-4min内溺水5min以上一过性窒息的缺氧表现：神志多清醒有呛咳呼吸频率加快血压增高胸闷胀不适四肢酸痛无力可有神志模糊、烦躁剧烈咳嗽,喘憋、呼吸困难，心率慢、血压降低、皮肤冷、发绀在喉痉挛期之后，水进入呼吸道、消化道,睑面水肿、眼充血、口鼻血性泡沫痰、皮肤冷白、发绀、呼吸困难，上腹较膨胀。神志昏迷，口鼻血性分泌物，皮肤发绀重，呼吸憋喘或微弱浅表、不整，心音不清，呼吸衰竭、心力衰竭，以至瞳孔散大、呼吸心跳停止。实验室及其它检查有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒血气分析肺水肿征象，继发肺部感染或急性肾衰竭等严重并发症而死亡胸部X线出现不同类型的心律失常或ST-T改变心电图检查外周白细胞总数和中性粒细胞增多，红细胞和血红蛋白血液被浓缩或稀释而有所不同，海水淹溺者血钠增高；淡水淹溺者血钾增高，血钠、血氯降低。血液检查可有蛋白尿、管型尿，发生溶血时出现血红蛋白尿尿液检查急救护理现场救护转运途中救护院内救护现场救护1、首先将溺水者尽快救出水面2、开放气道3、人工通气4、胸外按压5、早期除颤现场救护•溺水者被救起后应立即清理呼吸道，清除口鼻中泥沙污物，呕吐物，取下假牙，松解衣领、腰带、通畅气道•患者救出后，除非有明显的不可逆死亡证据（尸僵、腐烂、断头、尸斑等），均应立即复苏，并在能够保持按压质量的前提下尽量转送到急诊室进一步治疗。•不建议常规固定颈椎，因可能影响气道开放，且可产生并发症延误呼吸复苏。在不影响心肺复苏的前提下，尽可能去除湿衣服，擦干身体，防止患者出现体温过低（低于32℃）。现场救护开放气道上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草，用常规手法开放气道。应将患者置于平卧位，头高足低位会降低脑血流灌注，头低足高位则会导致颅内压增高。患者存在自主有效呼吸，应置于稳定的侧卧位（恢复体位），口部朝下，以免发生气道窒息。将溺水者救起后，到底需不需要控水？不要控水！不要控水！不要控水！重要的事情说三遍！任何形式的控水法都是陈旧的、无用的、有害的。人工通气•判断呼吸：5-10秒•无呼吸或濒死呼吸：2-5次人工通气，吹气1S/次•通过有效的人工通气迅速纠正缺氧是淹溺现场急救的关键。胸外按压•如果淹溺者对初次通气无反应，应置其于硬平面上开始胸外按压•按压与通气比30:2，•成人按压深度5-6CM，避免肋骨骨折。•按压频率100-120次/分如果患者出现呕吐应立即将其翻转至一侧，用手指、吸引器等清除呕吐物防止窒息。怀疑脊椎损伤者应整体翻转。如果证实有可除颤心率，施救者应立即除颤。在除颤之前，擦干胸前区是有必要的如果患者在水中，使用AED时应将患者脱离水源。但当患者躺在雪中或冰上时仍可以常规使用AED。早期除颤转运途中救护1.心肺复苏有效者，高流量氧气吸入2.未恢复者，边转运边抢救3.建立静脉通道，及时用药4.观察生命体征的变化，做好观察记录5.注意保温院内救护保持呼吸道通畅心肺复苏建立静脉通道对症治疗健康指导严密观察病情保温院内救护保持呼吸道通畅给氧迅速清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅。尚有自主呼吸的淹溺者，给于带有储氧气囊的面罩给予10-15L/min高流量吸氧。氧疗无效，则考虑早期气管插管并给予正压通气。调节吸入氧浓度使SpO2维持在94%-99%之间。建议以血气分析结果确认氧合与通气是否足够心肺复苏心搏骤停者，立即给于高质量的心肺复苏尽早除颤心肺复苏同时可给肾上腺素和呼吸中枢兴奋药。推荐给予标准剂量的肾上腺素（成人：1mg，IV/IO，儿童及婴儿：0.01mg/kg，IV/IO，每3-5min重复）。①严密观察生命体征的变化，以及意识、瞳孔、心律变化。②观察有无咳痰，记录痰的颜色、性质和量。③可留置胃管，用于胃肠减压和预防呕吐。病情观察病情观察④留置导尿管，记录患者的液体出入量，若相差过大时迅速通知医师，便于及时发现肾脏损害和心功能衰竭。⑤加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。迅速建立静脉通路，首选外周大静脉（如肘正中、颈外静脉），保持液体通畅，根据临床监测指标调整输液量、速度和种类。如果低血压不能被纠正，不管是海水淹溺还是淡水淹溺，均应给予快速的生理盐水补液。建立静脉通路保温严重低体温的淹溺病人在早期复苏时需要实施积极的复温措施。但自主呼吸和循环恢复后，为了改善神经预后则可能受益于主动性的诱导低温。推荐诱导体温的核心温度保持32℃-36℃之间至少24h。对于伴有脑水肿、抽搐的患者，首选较低温度；而对于伴有严重出血创伤的病人应首选较高温度。•纠正血容量海水淹溺者5%GS或血浆，不宜注射盐水淡水淹溺者2%-3%NACL500毫升或全血或红细胞（一定注意限水、利尿和电解质情况，血钠在48小时内迅速降至108MMOL/L以下可致神经系统永久性损伤或死亡）•肺水肿：加压给氧，20%-30%酒精湿化•防止脑水肿：激素和脱水剂•防止肺部感染：淹没于污水中则应用抗生素，明确有感染则应给予广谱抗生素治疗•保护肝肾功能•其他并发症：如骨折对症治疗健康指导特别是危重者，可能在身心方面受到较大的创伤，要帮助病人摆脱精神的不安、惊恐和打击，走出重大事件的困扰，重新回到社会中，做好心理护理，宣教一些自救的急救措施。护理诊断/护理问题1清理呼吸道无效与大量体液进入呼吸道疾呼吸道痉挛有关。2有体液失衡的危险与液体进入体内过多有关3焦虑/恐惧与忆起溺水经历、治疗信心降低有关4潜在并发症脑水肿，肺水肿，ARDS，急性肾功能衰竭等。