47心脏解剖

心血管生理学与冠脉解剖心血管系统的组成心、动脉、毛细血管和静脉。1．心心血管系统的“动力泵”2．动脉运送血液离心的管道。3．毛细血管连接动、静脉末梢之间的管道是血液与组织液进行物质交换的场所。4．静脉引导血液回心的血管。心动脉毛细血管静脉上、下腔静脉←各级静脉属支冠状静脉窦体循环（大循环）左心室→主动脉及其各级分支→器官内毛细血管右心房←肺循环（小循环）右心室↓肺动脉及其各级分支↓肺泡毛细血管↓肺静脉及其各级属支↓左心房左心室主动脉右心房肺泡毛细血管肺静脉心一、心的位置及形态位置：胸腔内、左右两肺之间的中纵隔内约2/3偏于中线的左侧，1/3在中线的右侧。前面部分被肺和胸膜遮掩。后面有食管及胸主动脉，两侧为纵隔膜。下方为膈。上方有出入心的大血管。形态：外形为一圆锥形中空的肌性器官，一般略似本人的拳头大小。重250--300克。一尖：心尖、朝向左前下方，在第五肋间隙，距正中线7--9厘米。一底：心底朝右后上方。两面：前面:（胸肋面）有一环状冠状沟，把心分成为上下两部上为心房，下为心室。后面：后下方贴在膈上，称膈面。两缘：左缘；主要由左心室构成。右缘；主要由右心房构成。二、心各腔的结构及血流方向右心房右心左心左心房右心室左心室心1、右心房构成心脏的右上部，向左前方的突出部称右心耳。返回右心房上开口（1）上腔V口《收集人体上半部分V血管内的血液》（2）下腔V口《收集人体下半身V血管内的血液》（3）冠状窦口《心脏本身的V血经此口直接流回右心房》（冠状窦口在下腔V稍内上方有一较小开口）出口：为右房室口血液只有经房室口进入右心室，因此口有三尖瓣，通向右心室，在房中隔的右心房里面有一卵圆形的凹陷，称卵圆窝，是胎儿卵圆孔闭锁后的遗迹，此孔在出生后一岁左右封闭，如末封闭或部分末闭则左右心房相通，形成先天性的心脏病的一种称卵圆孔未闭。2、右心室入口：右房室口，在右房室口边缘上有三片瓣膜，称三尖瓣，瓣膜呈三角形，底边朝上，附于房室口的边缘，尖端朝下，突向右心室。室内面高低不平，互相交错的隆起称内柱，心肌束特别发达，呈锥状突为乳头肌，乳头肌延续为腱索。出口：肺动脉口；位右心室的前上方，通向肺动脉和周缘附有三个呈袋状的半月形瓣膜叫肺动脉瓣。左心房：四个入口，一个出口。入口：左心房后部两侧各有二个肺V口，在肺内经过气体交换后，含O2的血液经肺V回流入左心房。肺V口无瓣膜，但左心房壁肌肉伸展到肺V根1、2厘米象袖套一样，起部分括约肌的作用，能帮助减少心房收缩时血液的反流。返回5左心室构成心尖，心的左缘及隔面的大部分，底朝右上，尖朝左下。一个入口：左房室口，在左房室的边缘上，附有二尖瓣，也被腱索牵拉，腱牵连于左心室壁的乳头肌上，当左室收缩时，二尖瓣可阻止血液返流入左心房。一个出口：主动脉口，位于左心房室的右前方，通向主动脉（主动脉瓣）左心室推送血液到全身、工作负担比右心室大故室壁远较右室为厚。三、心壁的结构（一）心内膜：是心房心室壁内表面的一层薄膜，它在房室口、主A口、肺动脉口处,向内卷叠成瓣膜。（二）心肌层：是心壁的中层，由心肌组织构成，是心壁最主要的部分。心的搏动就是靠心肌有节律地收缩和舒张实现的。在左、右房室口，主动脉口和肺动脉口处均有结缔组织构成的支架，称纤维环，是心房肌和心室肌束及瓣膜的附着点。心肌可分为心房肌和心室肌，它们的肌纤维环相连续，两者之间由纤维结缔组织构成的纤维环所分隔，它们的起始和终止于纤维环上，形成很厚的心肌层，尤其左心室的心肌特别发达在左右心房的V入口处，有环状排列的肌纤维与心房肌连在一体。心房收缩时，环状肌纤维同时收缩关闭V入口，使血液不能从心主房向V逆流，只能流入心室。（三）心外膜：一层浆膜，是心包的脏层，心壁的血管和神经被心外膜覆盖。四、心传导系统心肌还有一种特殊的肌纤维称心的传导系统。包括：窦房结、房室交接、房室束和浦肯野纤维。功能：使心搏起动和调节心节律性搏动的复杂结构系统，其机能是产生并传导冲动，维持心的正常节律，使心房肌和心室肌的收缩保特协调。返5回五、营养心的血管及其特点1、心的动脉：营养心的动脉有左、右冠状动脉。2、心的静脉：分布于心壁各层的静脉网逐渐汇集成冠状窦，经冠状窦口注入右心房。六、心的神经支配支配心的神经有心交感N和心副交感N（心迷走神经）。前者兴奋占优势时，使窦房结发放冲动的频率增加，心传导系的传导速度加快，心肌收缩力增大，心跳加快，冠状动脉扩张；后者兴奋占优势时，作用相反。动脉①配布与人体结构是相适应的②每一大局部都有1～2条动脉干器官外动脉分布的基本规律：③分壁支和脏支，壁支保留原始分节状态④动脉常有静脉、神经伴行，构成血管神经束⑤行程中，多居于身体的屈侧、深部或安全隐蔽的部位⑥常以最短距离到达它所分布的器官⑦分布的形式与器官的形态有关。⑧口径与它所供血器官的大小及该器官的功能有关。器官内动脉分布与器官的构造有关体循环的动脉主动脉颈总动脉——头颈锁骨下动脉——上肢胸主动脉——胸部腹主动脉——腹部髂外动脉——下肢髂内动脉——盆部升主动脉主动脉弓胸主动脉腹主动脉左髂总动脉髂内动脉髂外动脉右髂总动脉髂内动脉髂外动脉升主动脉主动脉弓胸主动脉腹主动脉颈总动脉锁骨下动脉髂外动脉髂内动脉右髂总动脉升主动脉左冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉升主动脉1.首先，我们先认识几支最重要血管---冠状动脉分左右两个大支，一、右冠（红色）二、左冠。左冠的开始为左主干（黄色），左主干分出前降支（绿色）和回旋支（棕色）2.左冠和右冠的结束部分都叫左室后支（黑色）3.现在添加一根很重要的分支来自右冠的分支----后降支（紫色）小贴士1左室后支有2支，一个来源于左冠，一个来源于右冠，但有的人可能就只能见到其中一只，这不奇怪4、红、黄、绿、棕、黑、紫记住了吗？现在上一个动态图小贴士2：那左冠右冠来自于哪里------他们开口于主动脉的瓣膜，主动脉有3个瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顾名思义左冠开口于左冠瓣、右冠开口于右冠瓣，还有一个瓣膜没有窟窿那就叫他---无冠瓣上一个图，PCI的造影导管就是要分别插入这两个窟窿才打造影剂---俗称冒烟小贴士3看---三个瓣膜像酒窝一样凹下去，所以这三个酒窝叫主动脉窦，如果哪一个酒窝凹的太大了就像个布袋一样鼓出---就叫他们主动脉窦瘤现在我们再添加3对相互对称的血管----因为对称，大家比较好记1、右冠分出右缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）---分别在心脏左缘和右缘，这个不难吧2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部（右室流出道的屋顶哦---具体在虫哥心脏大体解剖章节有介绍）右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）（也可能不止一对）3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）（也可能不止一对）小贴士4：注意前降支发出的右室前支很多书把它写成左室前支，不能因为它来自左冠的前降支就叫左室前支，有的人做了一辈子PCI还把他当左室前支讨论，------那么左室前支在哪儿呢，别急马上就有分晓，让你大跌眼镜再添加两根，我们马上就要大功告成，在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支（蓝白相间色），也叫第一对角支，也叫（中间支），前降支再往后发出的叫第2对角支.第3对角支（蓝白相间色）…..小贴士5：经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才叫对角支，只有不到一半（43%）的人有这一支如果不在夹角而由前降支向左（感谢xyzwd战友第一个指正）发出的数根都叫左室前支----呵呵，左室前支在这里，但是由于临床实践当中如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支，最靠近叫第一对角支，远一点叫第2对角支支，然后第3对角支…….叫的多了错误的东西也就成真理了，三人成虎就是这个意思，左室前支反而没人知道了，其实它就是我们所说的第2…3…4…对角支统称也有的书认为第一对角支和中间支不是一回事好的，再上一张图大家默认一下前降支和后降支遥相呼应组成一个环，包饶住了室间隔，他们个发出十几对穿隔支（白色）深入室间隔内部供血，有时在PCI时这些长的跟胡须一样的穿隔支可以作为前降支的鉴别标志•最后做一点点提高，因为窦房结和房室结比较重要，我们稍稍做个介绍，这样才能理解为什么心梗经常并发传导阻滞，病窦。•房室结主要由右冠发出的房室结支（绿白相间色）供血，注意是主要大概93%，次要的部分虫哥就不展开了•窦房结主要由窦房结（绿白相间色）支供血，窦房结支主要有二种形式约65%的人由右冠发出，34%由左冠回旋支发出（感谢fishwhy兄指正），还有不同走向，和交叉供血方式这个就不做进一步介绍，做人不能太变态，大家直观了解一下就行到这里亲们已经达到中级水平了，在上一副图大家默认一下最后进入高级的坑爹部分的介绍，虫哥先列出一张表格，当然还有些名称和俗称可能没有写上，战友们可以跟帖补充，虫哥来修改小贴士5：左缘支又叫钝缘支；右缘支又叫锐缘支，经常搞混，怎么记？教你一招------把左宗棠钝了吃---左缘支=钝缘支，右边就不必记了吧当然就是锐缘支小贴士6：穿隔支----也叫间隔支-----也叫室间隔支，起自前降支（前室间支）的叫室间隔支前支，起自后降支（后室间支）的叫室间隔支后支小贴士7：1、右优势型：67%就是我们上面介绍的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室结由右冠后降支分出房室结支供血2、均衡性：28%，左右两边都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由两个末端融合而成，你中有我，我中有你3、左优势型：5%，右冠很短到锐缘支就结束了左冠分的回旋支分出后降支，房室结由左冠后降支分出房室结支供血冠脉CTA容积再现法重建的三维图片小贴士8冠状动脉解剖变异1、副冠状动脉，简单的说如果动脉圆锥支直接从冠状窦发出就叫副冠状动脉2、既然会多，当然也会少，有时候左右冠状动脉会开口于同一个动脉瓣口3，有些人先天右冠缺如，这种人多伴有先心，在做心脏手术时不能交叉灌注，这种人手术难度很大，如果术前不考虑周全，碰到这种突发状况----那你就杯具啦、碉堡啦。4、心肌桥本应当走在心脏外膜的血管埋到心脏肌肉里面去，收缩时引起血管挤压。上面是心肌，下面是血管，里面流动着血液，小桥流水---这个还是很生动的命名----赞一个！理论上大支血管都可能埋到肌肉中，但最常见是前降支，其实如果按这个概念60--80%人尸检都有心肌桥，只是程度不重罢了。静脉系统1、心脏静脉系统比较简单，看图示就行，主要的意义就是冠状窦在电生理检查中可以安放CS电极，临床上有重要解剖意义2、我们要熟悉冠状窦口位置，在心脏手术中也可以从冠状窦口进行血液逆灌注3、心前静脉血液直接回流右心房，不经过冠状窦回流，这一点有一定意义