骨科检查与评估第十章―骨盆

2016骨科检查与评估—骨盆张帅LOREMIPSUMDOLORLOR骨盆骶骨、两块髋骨及耻骨联合构成骨盆。骶骨和髋骨组成骶髂关节，它能使作用在躯干上的力均匀地向双下肢传导，还能使整个骨盆具有一定的弹性从而缓冲外力。双侧的骶髂关节和耻骨联合所形成的三联关节还可以作为缓冲器，缓冲下肢和地面接触过程中所产生的对脊柱和上肢的冲击及震荡作用。当检查时，应先检查下腰椎和髋关节，如果经过系统检查存在问题而又不能确诊，那就应该对骨盆进行检查。解剖一、骶髂关节骶髂关节呈凸起的C形朝向前下方，骶髂关节面的厚度、光滑度随着年龄的增长而变化，儿童时光滑，成年后关节面粗糙活动度受到限制但此时关节将身体的重量向下肢传导增强。二、韧带连接骶髂后长韧带可限制骨盆的旋转或骶骨的后伸，骶髂后短韧带可限制整个骨盆和骶骨的运动，后侧的骨间短韧带形成了骶髂关节囊的一部分和骶骨前韧带骶结节韧带和骶棘韧带限制骶骨的前屈和后方不显著旋转，髂腰韧带则稳定L5和髂骨。三、骨盆相关肌肉深层肌包括腹横肌、隔肌及多裂肌和盆底肌。浅层肌分为四组，以交叉或倾斜的方式形成相互作用的力来稳定骨盆。深层的纵行系统包括竖脊肌、胸腰筋膜、股二头肌及骶结节韧带。浅表的后部倾斜系统包括背阔肌、臀大肌和相互交织的胸腰筋膜。前部倾斜系统包括腹内、外斜肌，对侧的内收肌及其间的腹部筋膜。侧方系统包括臀中肌、臀小肌及对侧的内收肌。最深层的系统包括多裂肌、腹横肌、隔肌和盆底肌耻骨联合是一个软骨关节。在两侧的软骨面之间有一个纤维软骨盘，称为耻骨间盘。骶尾关节位于骶骨尖部及尾骨基底部之间，通常通过纤维软骨盘融合为一体。少数情况下，这个关节是滑膜关节并且可以运动，但是随着年龄的增长，会逐渐融合消失。病史。包括现病史、既往史、治疗史。既往史应包括主要疾病史、手术史、事故和药物过敏史。有时还要了解患者的家族史。病史还应记录包括睡眠情况、情神压力、工作负荷和娱乐爱好等在内的生活方式。除了上述之外，还应包括：1.损伤机制是什么？例如，骶髂关节损伤通常由于突然的牵拉（如滑倒）或踢东西过分用力（没有踢到目标或滑倒摔到地上），臂部摔到地上，抬东西或扭身的动作等引起．病人是否有突然跌倒、拉伤或扭伤。这些动作都会增加骶髂关节损伤的机会。2.疼痛位置以及是否有放射痛？骶髂关节损伤的疼痛位置较深且为钝痛，用语言难以说滴楚的不确定痛。疼痛往往是单侧的，有时会牵扯到股后侧，有时又在髂窝或者是患侧的臀部。骶髂关节疼痛的放射往往不超过膝关节。3.疼痛的持续时间多久？病人是否有因疼痛而难以人眠的情况。骶髂关节的疼痛通常发生在翻身时、下床时及用患肢走路时。疼痛经常是持续的，和姿势关系不密切。耻骨联合的疼痛通常是很局限的，内收肌和腹直肌的运动经常会引起疼痛。4.病人的工作以及习惯性的工作姿势是什么。是否经常坐着或转身？检查者必须仔细询问病人是否有一些潜在的增加骶髂关节应力的姿势，如是否喜欢单脚站立等。5.病人是否经常参加体育活动或户外娱乐活动，这些活动是否会增加骶髂关节的应力。6.是否有特殊的姿势或运动。会加重骶髂关节的应力。上、下楼梯或走路或由坐着突然站起都会加重这一情况。7.病人的年龄。骨盆上骨性突起的损伤和撕脱骨折常见于年轻运动员。强直性脊柱炎经常发生在15～35岁男性身上。骶髂关节活动度减少通常见于40一50岁的男性及50岁以后的女性。8.病人是否感觉到下肢力量的减退。骶髂关节受到影响时可出现下肢的神经症状。9.病人是否排尿困难。有报道骶髂关节功能受限时可能会导致出现泌尿系统的症状。10.病人近期是否有妊娠。女性骶髂韧带的损伤可由激素作用导致的骶髂韧带松弛而引起。骶髂韧带需要在妊娠结束后3一4个月或更长的时间后才能恢复正常。11．病人是否有类风湿关节炎、雷诺现象、强直性脊柱炎的病史。这些疾病均可累及骶髂关节．视诊病人应脱去适当的衣服。如要想清楚地观察骶髂关节，病人通常需要暴露中胸部到脚趾的部位。髂脊的后侧、上侧和下侧必须完全暴露。病人应呈站立姿势，以便检查者能够从前面、后面及侧面彻底地检查。检查者必须注意以下几个方面的问题：1.姿势和步态是否正常。前屈是指骶骨的基底部向前滑动至骨盆内，也可以描述为髂骨围绕骶骨向后旋转。躯干前屈的早期阶段，双侧髂骨向中线移动，而坐骨结节的间距则加大。当下肢或髋关节运动时，骶骨则为单侧运动。病理情况下，若理应双侧前屈时却只发生了单侧前屈，则检查者会发现患者该侧的髂前上棘高，而髂后上棘低。这会导致下肢显著性或者功能性的患肢短缩。骶骨前屈运动受骶髂前韧带、骶棘韧带和骶结节韧带的限制，通常会比后伸时稳定。当一个人的骨盆倾斜时（后倾）则会发生前屈运动，此时骶骨会沿着短轴向下活动并沿着长轴向后运动。后伸和前屈恰恰相反，是骶骨基底部向后的运动从而旋转出骨盆，髂骨则围绕骶骨向前旋转，髂骨的间距扩大，坐骨结节间距则缩小。病理情况下，理应只有一侧骨盆后伸时，比如该侧肢体伸展时，同侧下肢还可能发生内旋。当髂前上棘较对侧低，而髂后上棘较对侧高时则说明发生了病理或不正常的后伸。后伸活动受骶髂后韧带的限制。当一个人用力使脊柱前突或骨盆向前方倾斜时，则骶骨发生后伸。当骶骨后伸时，骶骨会沿着长轴向前运动，并沿着短轴向上运动，这种运动会受到骶髂后长韧带及多裂肌的限制骨盆有病变，势必会影响步态。如果骶髂关节活动受限，步长会减小，并且会出现垂直方向的跛行。骶髂关节疼痛会使臀中肌反射受限制，形成trendelenburg特伦德伦堡步态或者蹒跚步态。2.从前方观察双侧髂前上棘是否水平。在受累及的一侧，髂前上棘通常较对侧高并略微偏前。①如果一侧的髂前上棘及髂后上棘均较对侧高，则表明该侧的髂骨上移，对侧肢体有短腿畸形以及因腰椎病变而引发的肌肉痉挛（如椎间盘病变）。②如果出现髂前上棘高于对侧，同时髂后上棘较对侧低，则表明该侧骶骨向前侧扭曲（病理性前屈），这会导致脊柱侧弯或相应下肢的功能性长度改变，或两者均有。前侧旋转功能障碍最多见于水平方向上作用于股骨的向后推力。骶骨在向后旋转的骨盆侧位置相对是较低的。髋骨最常见的旋转方式是左后方旋转或扭转（病理性后伸）。后侧旋转功能障碍往往发生于因跌倒而坐骨结节着地、伸膝前屈提取重物、长久的单腿站立、垂直推力作用于伸直的下肢或髋关节持续保持过度屈曲和外展的情况。3．双侧耻骨在耻骨联合平面是否在同一水平。检查者在病人仰卧时将一个手指或将拇指放于耻骨上缘，通过判断双侧耻骨的高度来确定双侧耻骨是否在同一水平。如果一侧的髂前上棘较对侧高，则同侧的耻骨较对侧高的可能性大，可通过这种检查得到肯定，表明髂骨有向后的旋转。4．病人站立位时重力是否平均分布双下肢，是否有骨盆的倾斜。如果有，则表明骶髂关节、下肢或脊柱有问题，也可能存在短腿畸形。5．中线到双侧髂前上棘的距离是否相等。6．病人是什么类型的骨盆。女性和男性骨盆是最常见的种类。7．骶骨椎骨或腰骶夹角是否正常（140°）。8．骨盆角或前倾角是否正常（30°）。9．骶骨角是否正常（30°）。10.双侧髂脊是否水平。腿长度的改变可导致骶髂高度的改变11．双侧髂后上棘是否水平。12．臀部外形或双侧臀褶是否正常。如果因为疼痛而导致臀大肌张力下降，则对应一侧的臀部会变得扁平。13．是否存在单侧或双侧竖脊肌的痉挛。14．双侧的坐骨结节是否水平。如果一侧坐骨结节高于对侧，则提示可能同侧的髂骨相对于骶骨上移。15．是否有过度的腰椎前突。骶骨向前或向后的倾斜会增加或减少腰椎的前突角度。16．双侧髂后上棘到身体中线的距离是否相等。17．骶骨槽是否相等。如果一侧深，则说明骶骨有旋转。18．两只脚是否均朝前，角度是否相等。受到影响侧的下肢通常内旋．梨状肌痉挛的病人，患侧下肢通常表现为外旋。四、体格检查在检查骨盆前，检查者必须首先检查腰推和髋关节，腰椎和髋关节有问题也会导致骶髂部位的牵涉痛。因为骶髂关节部分是韧带关节，与其他外周关节的活动度相比，骶髂关节的活动度比较小。需要指出的是，任何导致骶骨和髂骨相对位置改变的因素，均可引起耻骨联合相应的位置改变。一、主动运动骶髂关节没有肌肉直接控制它进行运动。然而其他关节的肌肉收缩可以对骶髂关节和耻骨联合产生一定的应力，因此当控制其他关节活动的肌肉运动或做有抵抗的等长收缩时，检查者进行每一个检查活动均需要认真确定疼痛的确切位置。例如，做抵抗髋关节外展的试验时，如果骶髂关节受伤，则可以诱导该侧骶髂关节的疼痛。因为臀中肌的剧烈收缩可以牵拉髂骨使之远离骶骨，而且向同一侧的侧屈活动也可以增加对侧骶髂关节的剪切力。骶髂关节在前后方向的旋转活动上是一种‘点头”形式的运动。正常情况，患者站立时双侧髂后上棘是互相靠近的，当患者俯卧时，两侧髂后上棘双侧是分离的。一条腿站立时，由于骶髂关节的旋转活动，负重一侧的耻骨相对于对侧的耻骨向前运动。骶髂关节的稳定性取决于两个因素：形状闭合(formclosure）和外力闭合（forceclosure）。形状闭合指的是关节的紧张位。此时不需要外力维持关节稳定性。因此，内部因素如关节的形状、关节面的摩擦系数和韧带的完整性，对维持形状闭合起重要作用。外力闭合（forced06ure）和松弛位很相似，需要外部因素维持。主要是肌肉及其支配的神经、关节囊以及作用在关节的外力共同维持关节的稳定性。这两种形式的闭合使得骶髂关节在紧张位时可以获得一定程度的“自锁”，而当关节‘解锁”后，关节可以获得一定程度的松弛。在主动运动检查时检查者需要注意寻找不对称的运动、活动度的增强或缩小、肌肉的挛缩、压痛以及是否有炎症的表现。脊柱的运动不但可以在骶髂关节上施加一定的应力，同时还会在腰椎以及腰骶关节上施加一定的应力。在躯干前屈时候，髋骨和骨盆环作为一个整体，以双侧股骨头为中心向前旋转。当一个人由仰卧起身站起的时候，情形是一样的。当一侧髋关节伸直的时候，同侧髋骨会向前旋转。在髋骨向前旋转（后伸）时，其会沿着长轴向后滑动，同时沿着短轴向下滑动。起初骶骨可以向前屈曲大约到60°，但是一旦后侧深层结构(包括后面深层斜肌系统。胸腰筋膜和骶结节韧带)变得紧张后，髋骨将继续沿股骨头向前旋转，此时骶骨会出现后伸。这种后伸将导致骶髂关节变得不稳，要在后伸状态下维持骶髂关节的稳定，维持外力闭合的肌肉必须具有更大的张力。因此骨盆前屈时，骶骨的后伸出现得越早，就越容易出现骶髂关节不稳的问题。骶骨过度后伸多发生于腘绳肌紧张的患者。为检查病人的前屈功能，病人应呈直立位，让体重平均分布在两腿之上。检查者站在病人身后并叩诊髂后上棘，让病人前屈，可见两边的髂后上棘对称的向上运动。此时检查者应注意骶骨发生前屈时病人身体前屈的度数。检查者一手的拇指放在一侧的髂后上棘，另一手的拇指放在骶骨基底部，此时两手拇指是平行的，通过重复身体的前屈活动就可以检测骶骨的屈曲情况。在开始的45°屈曲时，骶骨也发生前屈，但一般在接近前屈60°的时候，骶骨开始反屈或向后移动了。在骶骨反屈过程中，双侧髂后上棘相对于骶骨向上运动，双侧骼后上棘间距缩小，此时髂前上棘将更加突出。在做伸展活动的时候，则会发生相反的运动。当躯干后伸或向后弯曲时，髋骨（骨盆环）作为整体以双侧股骨头为轴向后运动。如果一条腿以髋关节为轴主动前屈时，则该侧的髋骨向后旋转。这种运动同样发生在骶骨旋转时。当躯干后伸时，双侧髂后上棘平行向下移动的距离是一致的。在检查患者后伸功能时，同样是病人直立，体重平均分布在两腿之上。检查者站于病人身后，双手触诊患者髂后上棘。让病人做后伸活动时，观察双侧活动是否对称正常情况下，双侧髂后上棘应该向下移动，骨盆环和骶骨的位置不变，两者相对位置也不会发生变化。检查者双手放在骶1平面的双侧，当患者后伸时，骶骨通常向前运动。这称为“骶骨屈曲试验”。当脊柱侧屈时，髂骨和骶骨之间产生相对的扭曲运动。侧屈时，髋骨向相同的方向弯曲，而骶骨则向相反的方向轻度旋转。当检查者的拇指位于骶1平面骶骨的两侧时，可以感觉到屈曲侧检查者的拇指会向前运动，这称为“骶骨旋转试验”．如果骶骨与髂骨间的这种扭曲活动没有发生（比如关节活动度下降时），患者会感到侧屈时非常费力，并且不易维持身体的平衡。在旋转时，骨盆环沿着旋转方向活动可以造成盆内的扭转。在发生旋转的一侧，髋骨