危重患者常用评估表

危重患者常用评分标准APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重病人APACHEII评分表危重病人APACHEII评分APACHEII是一种疾病严重程度的评价方法，由APS、年龄、及CPS三部分组成，分值为三部分得分的总和。APS有12项参数（均为入ICU后第一个24小时最差者），每项分值为0~4分，年龄分值为0~6分，CPS可以为0、2、5分。APACHEII评分范围为0~71分分值越高提示病情越重APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级分值项目3210123评分体温（℃）≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6意识清楚对光有反应对疼痛有反应无反应收缩压(mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200脉搏（次/分）≤4041-5051-100101-110111-130＞130呼吸（次/分）≤89-1415-2021-29≥30尿量(ml/h)＜30总得分危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表评分说明：0＜MEWS＜5有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施MEWS≥5病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时专科ICU监护MEWS＞9病情极危，有死亡危险，须严密监护，迅速采取有效措施，须进ICU监护APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级治疗干预评分系统（Tiss)•Tiss评分表APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级疼痛评估表病人术后接受护士的疼痛评估。每小时评估一次，评估频率为：全麻手术病人，连续4小时;硬膜外麻醉病人，连续3小时；局麻病人，仅需一次疼痛≥3分即通知医生；疼痛≥5分，医生必须做出处理，护士每四小时评估一次，直到疼痛＜5分用药后观察疗效，口服给药后1小时后再评估；静脉、肌注后半小时再评估。手术当日护士需要每班评估，评估分值、疼痛处理和再次评估情况需及时记录在护理记录单上疼痛评估方法一、数字疼痛分级法（NRS）数字疼痛评分法（NRS）中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。适用于神志清醒、有良好表达能力的患者二、Wong-Banker面部表情量表法是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种表达方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者三、人工气道患者疼痛评估方法采用Prince-Henry评分法:气管切开或插管0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛2分：深呼吸时有疼痛，安静时无3分：静息状态下有疼痛，但较轻，能忍受4分：静息状态下有剧烈疼痛，难以忍受APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级Glasgow昏迷指数/昏迷评分昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广泛的是格拉斯哥昏迷指数。此指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年所发表评估方法睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自然睁眼4回答正确5完全遵循指令6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3肿到睁不开C无反应1刺痛伸直2无反应1备注：气管插管或切开病人言语为T,言语困难者为DAPACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级躁动镇静评分（RASS评分）描述定义分值好动好斗，剧烈活动，对工作人员有紧急危险+4非常躁动拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性+3躁动频繁的无目的的活动，与呼吸机对抗+2不安焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量+1警觉和安静0昏睡不能完全镇静，对声音刺激睁眼，且艳接触＞10秒-1轻度镇静对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触＜10秒-2中度镇静运动或者对声音刺激有睁眼动作，但无眼接触-3深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有运动或睁眼-4APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级谵妄评分•ICU谵妄诊断的意识状态评估法APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级深静脉血栓的预防及护理规范1、正确识别深静脉血栓高危人群，对卧床时间72小时、有中心静脉通路、血液高凝状态、多发创伤。急性脊髓损伤，髋、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手术（45分钟），腹腔镜手术45分钟，分钟），择期下肢关节换术、外科大手术伴心肌梗塞、心衰、严重感染等病人进行血栓危险因素2、患者入院24小时内或手术后完成首次评估，后根据病情及时评估，评估使用《血栓危险因素评估表》3、做好健康指导，包括：DVT的病因、危险因素及后果、DVT常见症状，戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法4、落实分级护理制度，严密观察病情变化（1）生命观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志变化（2）专科疾病症状/体征：检查小腿、股部、下腹部有无静脉曲张、有无皮肤色泽改变及发亮，足背胫后动脉搏动情况及双下肢的温度、颜色，检查下肢是否有肿胀、发绀，测量双下肢作对比（3）实验室检查：了解患者肝功能和D-2聚体、凝血功能（4）辅助检查：多普勒超声波检查：判断患肢有无静脉血栓形成5、基本预防：卧床期间，抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋，根据病情早期活动，促进静脉回流。鼓励患者深呼吸及咳嗽，术后1-2小时内帮助进行双侧足踝运动，即踝关节的被动被伸，外翻的“环转”运动，频率10-20次/分，每个动作重复20次。膝关节伸屈运动，频率15-20次/分,20-30次。以上活动每天至少2-3次6、物理预防：可使用分级压力袜和弹力绷带等7、药物预防：遵医嘱正确应用（手术12小时前或术后12-24小时低分子肝素钠皮下注射，1次/日，至少连续10天），掌握绝对禁忌症和相对禁忌症APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级静脉炎评分标准•美国静脉输液护理学静脉治疗护理实践标准2006版•级别临床分级标准•0没有症状•1输液部位发红伴有或不伴有疼痛•2输液部位疼痛有发红和（或）水肿•3输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉•4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度＞2.5cm（1英寸），有脓液流出APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级危重患者管道危险因素评估表见《危重患者管道危险因素评估表》APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级机体活动能力分级机体活动能力共分5度分级临床分级标准0度完全能独立，可自由活动1度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅等）2度需要他人的帮助、监护和教育3度既需要有人帮助、也需要设备和器械4度完全不能独立，不能参加活动APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级肌力的分级肌力共分6级•分级临床分级标准•0级完全瘫痪，肌力完全消失•1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动•2级可移动位置但不能抬起•3级肢体能抬离但不能对抗阻力•4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱•5级肌力正常APACHEII评分表危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表TISS疼痛评估表Glasogow评分表RASS评分谵妄评分标准深静脉血栓危险因素评估静脉炎评分标准危重患者管道危险因素评分机体活动能力分级肌力分级高血压分级心功能分级消化道大出血病人出血量估计气道湿化评价标准痰液黏度分度自理能力分级高血压的诊断和分级标准高血压的诊断标准：在未服用降压药的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg根据血压升高的水平，高血压可分为1、2、3级高血压1级：收缩压140~159mmHg和（或）舒张压90~99mmHg高血压2级：收缩压160~179mmHg和（或）舒张压100~109mmHg高血压3级：收缩压