4-他汀减少造影剂肾病的学术进展及临床实践―陈良龙

陈良龙教授现任美国心脏病学院院士海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会副主任委员福建省科学技术协会常委中国超声医学工程学会常务理事中国医师协会心血管内科医师分会常委中国生物医学工程学会心律分会委员中国医师协会先天性心脏病工作委员会委员卫生部心血管介入诊疗培训基地主任兼导师福建省超声医学工程学会会长中华医学会福建省心血管病学会副主委中华医学会福建省内科学会常委福建医学会心电起搏与电生理分会委员福建省心血管介入治疗质量控制中心副主任委员他汀减少造影剂肾病的学术进展及临床实践陈良龙福建医科大学附属协和医院123目录对比剂肾病概述他汀预防对比剂肾病：学术进展他汀预防对比剂肾病：临床实践AMI-AKI报告(2012)：美国AMI患者AKI发生率高FoxCS.etal.,Circulation.2012;125:497-504美国GWTG项目中383家医院的AMI患者(N=59,970)轻度AKI中度AKI重度AKI无AKI(0.3mg/dlScr0.5mg/dl)(0.5mg/dlScr1.0mg/dl)(Scr≥1.0mg/dl)(Scr0.3mg/dl)AMI患者心脏问题急需解决，“肾脏问题”也不容忽视AKI发生率：16.1%•CIN已成为PCI术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）–CIN的发病率从3%到50%不等–CIN是PCI患者发生事件和死亡的重要原因•CIN定义（对比剂肾病中国专家共识）：–在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5mg/dl(44μmol/L)对比剂肾病(CIN)日益受到关注NeeshPannu;NatashaWiebe;MarcelloTonelli;etal.JAMA.2006;295(23):2765-2779住院死亡率%OR5.5(P0.001)PCI术后1年死亡率(439名接受PCI术的肾功能不全患者)AmJCardiol.2006;98[suppl]:5K–13K对比剂肾病还可能造成持续的肾功能损害P0.0001(CINvs.非CIN)1年死亡率%Scr升高%住院死亡率(16,000名PCI患者)AmJCardiol.2010;105:624–628对比剂肾病影响PCI手术的近远期预后JamesMT,etal.Circulation.2011;123:409-416.•回顾性研究，入选14,782名接受冠脉造影的患者•急性肾损伤（AKI）定义为造影后7天内肌酐峰浓度自基线的改变超过AKI网络标准•评估AKI与远期预后（包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）的关系AKI诊断标准：AKI1期：血清肌酐绝对增长≥0.3mg/dL或增加1.5-2.0倍;AKI2期：血清肌酐增加2-3倍;AKI3期：血清肌酐增加3倍或血清肌酐水平≥4.0mg/dL同时急性增加0.5mg/dL.6.4.200123时间（年）AKI2/3期AKI1期无AKI.4.200123时间（年）累积事件累积事件.6.4.200123时间（年）.6累积事件死亡终末期肾病与AKI相关的住院P0.001P0.001P=0.1372011回顾性分析：造影剂肾病与肾脏远期预后密切相关如何预防CIN？危险分层静脉水化药物预防急诊手术尽早造影降低对比剂用量预防CIN：风险评估新探索TanN,etal.,CatheterizationandCardiovascularInterventions2012;79:70–75造影剂用量/肌酐清除率(V/CrCl)2.62是PCI术后发生CIN的独立危险因素。Raposeiras-Roubı’nS,etal.,Angiology.2012;online对肾功能正常的ACS患者，GRACE评分140是PCI术后发生CIN的独立危险因素。预防CIN：药物预防常用方法新思路水化疗法扩血管药抗氧化剂透析疗法•他汀证据不断积累2目录他汀预防对比剂肾病：学术进展PappyR.etal.,InternationalJournalofCardiology2011;151:348–353首个Meta分析：他汀治疗对PCI术后CIN的影响检索截至2010年10月MEDLINE和EMBASE数据库3个随机对照研究（N=770）7个非随机对照研究（N=31,959）所有患者中12,266名PCI术前有他汀治疗PappyR.etal.,InternationalJournalofCardiology2011;151:348–353他汀治疗有显著降低PCI术后CIN的趋势随机对照研究非随机对照研究24%P=0.39P=0.0540%ZhangBC.etal.,CanadianJournalofCardiology2011;27:851–858Meta分析(2011)评估PCI术前短期高剂量他汀治疗与常规剂量他汀治疗或安慰剂相比，对CIN的影响(8个随机对照研究，N=1,423)PCI术前短期高剂量他汀显著降低围术期CINZhangBC.etal.,CanadianJournalofCardiology2011;27:851–858P=0.00149%Meta分析(2011)：专门评估围术期阿托伐他汀治疗对CIN的影响(7个随机对照研究，N=1,251)TakagiH.etal.,InternationalJournalofCardiology2011;153:323–337手术类型：CAG/PCI剂量：40/80mg为主围术期阿托伐他汀治疗显著降低CIN，同时改善肾功能TakagiH.etal.,InternationalJournalofCardiology2011;153:323–337对血肌酐的影响对肌酐清除率的影响对CIN的影响P0.000010.07mg/dLP0.000016.27ml/minP=0.0344%排除标准(N=1,048)：•既往他汀药物治疗(N=801)•急诊冠脉造影(N=92)•射血分数30%(N=88)•他汀禁忌症(N=52)•严重肾衰竭(N=15)随机分组（N=270）排除(N=29)：-改为药物治疗(N=13)-需行搭桥手术(N=16)造影前12小时：阿托伐80mg+造影前2小时：阿托伐40mg（N=135）冠脉造影阿托伐40mg（N=120）主要终点：CIN发生率第一次血样（术前）第二、三次血样（术后24、48小时）肌酐、C反应蛋白行冠脉造影（48小时）的NSTE-ACS患者(N=1,318)造影前12小时：安慰剂+造影前2小时：安慰剂（N=135）安慰剂（N=121）PattiGetal.,AmJCardiol.2011;108(1):1-7ARMYDA-CIN：研究设计阿托伐他汀组安慰剂组阿托伐他汀组安慰剂组对比剂肾病发生率(%)03691215P=0.046513.2CIN定义为：Scr较基线升高25%，或绝对升高≥0.5mg/dl(44μmol/L)ARMYDA-CIN研究：PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN发生率PattiGetal.,AmJCardiol.2011;108(1):1-7发生CIN的OR0136912OR(95%CI)P4.4(1.2-15.7)4.0(1.2-13.1)1.6(0.51-4.8)0.34(0.12-0.97)0.0430.430.0220.023年龄65岁造影剂用量超过最大值造影剂负荷阿托伐他汀MultivariableAnalysisPattiGetal.,AmJCardiol.2011;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究：PCI术前阿托伐他汀治疗是降低CIN风险的独立预测因子PCI术CRP峰值基线CRP水平两组间无显著性差异：阿托伐他汀组5.4±8.1mg/L；安慰剂组6.3±10.8mg/L(P=0.90)P=0.01P=0.015P=0.72PattiGetal.,AmJCardiol.2011;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究阿托伐他汀降低CIN风险与抗炎作用有关InternationalJournalofCardiology126(2008)435–436他汀稳定易损斑块、改善内皮功能、抑制炎症细胞的作用，可能与降低CIN有关。另外，他汀能够减少缺血状态，降低血管紧张素II诱导的急性肾衰。他汀的这些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的发生。他汀预防CIN、改善患者预后可能与他汀的多效性有关ARMYDA-CIN的临床意义PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN风险1•阿托伐他汀组CIN风险显著降低66%，NNT=12(每治疗12个患者即能预防1人发生CIN)•该研究中包括25-30%糖尿病患者(常合并肾功能不全)，故阿托伐他汀对CIN的预防作用更具有临床价值PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著缩短住院时间2•阿托伐他汀组2.9±0.9天vs安慰剂组3.2±0.8天(P=0.007)该研究进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量阿托伐他汀治疗ESC/EACTS血管重建指南2010：PCI术前他汀治疗减少CIN预防CIN的推荐：•口服药物治疗（推荐药物包括他汀、β-受体阻滞剂和ACEI或沙坦类）（I，A）EurHeartJ.2010;31(20):2501-2555小结：PCI围术期强化他汀治疗保心护肾，一箭双雕PCI围术期强化他汀治疗3目录他汀预防对比剂肾病：临床实践AmJCardiol.2006;98[suppl]:2K–4K临床对比剂使用诊疗流程停用有肾脏损害的药物美国CIN预防专家共识(2006)2011ESC/EAS血脂异常管理指南EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818CKD患者血脂管理安全性：尽量选用经肾脏排泄少的他汀（如阿托伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀）临床实践中，尽量选用肾脏代谢少、安全性好的他汀上市剂量半衰期蛋白结合率代谢途径阿托伐他汀10-80mg14小时98%几乎全部经过胆汁瑞舒伐他汀5-20mg19小时88％72％经过胆汁28％经过肾脏（静脉注射）辛伐他汀10-40mg约2小时94%60%经过胆汁普伐他汀10-40mg约2-3小时50%70%经过胆汁,20%经过肾脏氟伐他汀10-80mg约2小时98%93%经过胆汁6%经过肾脏洛伐他汀20-80mg约1-2小时98%83%经过胆汁10%经过肾脏各产品说明书对于肾功能不全的患者，尽量选择不需要调整剂量的他汀eGFR（mL/min/1.73m2）降低调整169-9015-5915阿托伐他汀不不不瑞舒伐他汀2不eGFR30时需降低剂量需要辛伐他汀？？？普伐他汀不不不氟伐他汀不？？洛伐他汀不↓50％↓50％1,K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AJKD2003;41(4):S1-S912,瑞舒伐他汀说明书eGFR：估算肾小球滤过率?表示因证据少，无法评估患者所需的剂量总结•CIN日益成为PCI患者的“常见病”，严重影响介入手术的预后•新的研究及Meta分析显示：术前他汀治疗既能显著降低围手术期心血管病风险，又为预防CIN提供了一种新思路•PCI术前尽量选择肾脏安全性好、且有明确证据提示心肾获益的他汀，特别是老龄、有基础CKD的患者。CINCanBePrevented！