FAT(髋关节撞击综合征)

髋关节撞击综合征2017.12.04李国强髋关节疼痛多见于老年性髋关节炎患者，其发病机制在传统上多强调数十年的过重轴向负荷作用于关节，使得关节软骨及其它关节结构发生退行性改变，从而导致关节疼痛。然而临床上确实有部分中年及经常运动的年轻人也表现髋关节疼痛症状，这用传统发病机制就不能得到满意的诠释，缘于这些年轻的患者髋关节表面上有正常的骨结构和关节内压。90年代Gana等系统、全面地研究和总结出提出髋关节撞击综合征，又称股骨髋臼撞击综合征。femoroacetabularimpinglmentSyndrome，FAINeumanM.GanaRJ.BoneJointsurgBr.2001.83(2)Clin.OrthopRelatRes2009FAI定义以髋关节解剖结构异常而引发股骨近端和髋臼间发生撞击，导致髋关节盂唇和关节软骨的退行性化。引起髋关节慢性疼痛。髋关节活动范围特别是屈曲加内旋受限，最终为髋关节骨性关节炎。FAI的最好治疗时机在未发生严重退行性病变及关节软骨损伤以前。其治疗手段因分型不同各异，因此对FAI早期发现与分型是极其重要的。目前有些临床及影像医生常常将FAI的早期表现误认为是解剖变异而漏诊。临床上主要表现为髋部疼痛及髋关节屈曲与内收内旋活动受限，这是由于髋关节在屈曲内收时，内旋活动，会使股骨头颈交界处凸出部位与髋臼接触并碰撞，或正常的股骨颈部与凸出的髋臼相碰撞，由于长期的挤压使髋关节周围的软组织变性，而引起局部的疼痛。FAI临床表现FAI临床症状髋关节疼痛：腹股沟处疼痛或臀部深处痛。也有大腿前方或膝关节疼痛为首发症状。疼痛性质：隐痛、酸胀感、起步时疼痛。长距离行走后疼明显，半路行走疼不明显关节闪痛、关节绞锁、关节弹响•凸轮撞击型（cam-type）：股骨头、颈间的凹陷不足•钳夹撞击型（pincer-type）：髋臼解剖异常–髋臼后倾、尤其是上1/3的后倾–髋臼过深–髋臼前突•混合型检查方法X线平片（首选方法）骨盆正位片：尾骨尖端指向耻骨联合，且二者之间的距离是1～2cm能显示股骨近端、髋臼盂缘的骨性解剖异常CT较x线更直观地显示股骨近端、髋臼盂缘的骨性解剖异常能显示更细微的骨性改变MRI可直接显示髋臼唇和关节软骨的损伤MR髋关节造影：能准确显示FAI伴随的髋臼唇撕裂X线表现--凸轮撞击型直接表现股骨头颈联合处前上缘骨性突起：“枪柄样”畸形非圆形的股骨头股骨头颈偏心距减小α角增大继发髋关节退行性变髋臼唇硬化髋臼缘骨赘或游离钙化关节间隙变窄、关节面囊变凸轮撞击型FAI股骨头颈间的凹陷不足，伴局部的骨质增生股骨头颈的“枪柄样”畸形凸轮撞击型FAI.偏心距是水平位投照平片上平行的股骨颈切线与股骨头前缘之间的距离正常值为11.6mmFAI偏心距缩短7.2mm•通过股骨颈长轴中心划一直线，再以股骨头中心处为圆心，以股骨头正常的半径画圆，其与股骨颈外上缘骨皮质相交点到圆心划一直线，此直线与股骨颈中轴线的交角为α角•α角50°是诊断FAI的临界值X线表现--钳夹撞击型直接表现髋臼发育不良(髋臼过深、髋臼内陷、髋臼后倾、髋臼后壁过度覆盖)继发髋关节退行性变髋臼缘骨化或钙化关节间隙变窄、关节面囊变髋关节水平轴位上股骨头颈连接部可见局限性的线形切迹或凹陷股骨颈前上区域的囊变及相邻骨皮质增厚正常髋关节髋臼窝线(F)位于髂坐线(IIL)外侧;髋臼前缘投影线(AW)位于后缘投影线(PW)内侧；后缘投影线通过股骨头中心点。髂坐线(Kohlerline/ilioischialline)从坐骨切迹外侧到闭孔内侧。也就是髂骨内缘切线与坐骨体內缘的连线。髋臼过深，髋臼窝线位于髂坐线内侧髋臼过深：髋臼线位于髂坐线内侧髋臼内陷：更内侧成人：男性3mm;女性6mm儿童：男性1mm;女性3mm髋臼内陷，股骨头与髂坐线相交髋臼前缘线位于髋臼后缘线的外侧：阳性交叉征（8字征）提示髋臼前壁过度覆盖股骨头。当髋臼前壁发生过度覆盖时---髋臼后倾。髋臼后壁过度覆盖：髋臼后壁缘位于股骨头中心的外侧，即后壁征。后壁征也可出现于髋臼过深、髋臼内陷。.髋臼后倾髋臼唇骨化X线检查可以全面观察髋臼边缘形态的改变、髋关节面下骨质异常，能较准确地诊断钳夹型FAI，应作为首选检查。但是需拍摄标准骨盆前后位因为退行性病变囊变撞击凹痕盂唇钙化/骨化/骨赘骨折撞击凹痕盂唇钙化/骨化/骨赘骨折CT表现扫描部位自髋臼到小转子以股骨颈轴线为旋转中心轴，所谓股骨颈轴线根据两个骨盆基点来定：股骨头中心点和股骨颈最狭窄部能更清晰显示细微骨质结构改变：髋臼边缘的骨赘、股骨颈疝窝、关节面下囊变等细节320股骨头颈联合处前上缘骨性突起非圆形的股骨头凸轮撞击型FAI凸轮撞击型FAI股骨头颈联合处前缘骨性突起、骨质硬化，α角增大凸轮撞击型FAI钳夹撞击型FAI横断面显示髋臼后倾正常髋臼连线与水平线呈钝角呈锐角，提示髋臼后倾MRI表现基本表现同X线对髋臼盂唇和软骨损伤的检出有较高的敏感性和特异性其它表现股骨颈疝窝关节积液及滑膜增生骨髓水肿MR造影优于常规MR凸轮撞击型FAI--并盂唇撕裂MR关节造影：盂唇损伤，股骨头颈交界处骨质增厚MR关节造影：关节软骨损伤盂唇损伤，α角增大髋臼唇骨化，股骨颈疝窝形成•关节软骨损伤钳夹撞击型FAI—髋臼加深，髋臼盂唇撕裂髋臼唇撕裂：MRM/30对照撕裂髋臼唇撕裂：MR关节造影假阳性在未逹到FAI诊断标准的无症状病例中出现的MRI异常改变，如髋臼唇形态异常、髋臼骨质信号异常等，一般与髋臼碰撞相关，提示早期FAI可能性，应进一步追踪确定。FAI的治疗保守治疗：适应症：髋关节疼痛对日常生活和工作影响不显著者。避免重体力劳动、过量运动以及长距离行走避免做引起疼痛的髋关节活动NSAIDS类消炎止痛药软骨保护类药物FAI的治疗手术治疗：经股骨大粗隆截骨，髋关节前脱位关节盂唇修整，股骨头颈骨性隆起切除成形术FAI的影像诊断必须密切结合临床病史,特别是一些年轻的运动员,长期慢性的髋关节疼痛及一些与年龄不相符并且无创伤病史的慢性髋关节疼痛、髋关节退行性变,均应考虑到FAI的可能性。FAI的最好治疗时机在未发生严重退行性病变及关节软骨损伤以前。因此对FAI早期发现极其重要的。