内科学_病例分析

内科病例分析病例分析目的诊断和诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确的临床思维极为重要。病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分组成。病例1病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。一、诊断及诊断依据㈠、诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作2、阻塞性肺气肿3、慢性肺原性心脏病4、心功能失代偿期㈡、诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰加重，伴发热②、长期大量吸烟史③、双肺干湿性罗音④、中性粒细胞比例增高2、阻塞性肺气肿①、活动后气促10年②、体检肺气肿体征3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期①、右心扩大体征②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿）二、鉴别诊断1、支气管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包积液三、进一步检查1、胸片2、血气分析3、电解质、肝肾功能4、痰培养＋药敏5、心电图6、超声心动图四、治疗原则1、持续低流量吸氧2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱抗生素）3、化痰、平喘（支气管舒张剂）4、控制右心衰（间断利尿）5、支持对症治疗病例2女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。为进一步诊治来诊。查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。心脏检查无异常所见。辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异常；血常规WBC5.6x109，N75%。诊断：支气管哮喘诊断依据：1反复发作病史；2打喷嚏、流眼泪等过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润。进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能检查、超声心动图、特异性变应原检查。治疗原则：1、脱离变应原2、药物治疗：缓解哮喘发作--支气管舒张药（2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控制哮喘发作—糖皮质激素等；其他药物。病例3男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：WBC11.7109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，Hb130g/L,plt210109/L,尿常规(-)，便常规(-)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查1.X线胸片2.痰培养+药敏试验四、治疗原则1.抗感染：抗生素2.对症治疗病例4男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值0.005ng/ml)。请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。一、诊断及诊断依据㈠、诊断冠心病急性广泛前壁心肌梗死心脏不大室性早搏心功能（Killip）2级心脏骤停心肺复苏术后㈡、诊断依据1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效2、突然抽搐，意识丧失3、双肺底细湿罗音，心音低4、辅助检查：心电图胸前导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高二、鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺栓塞4、急腹症5、主动脉夹层三、进一步检查1、动态观察心电图2、动态观察血清心肌酶3、血气分析，凝血功能检查4、血常规检查，血脂、血钾5、超声心动图6、胸部X片四、治疗原则1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理2、解除疼痛，扩冠抗凝3、再灌注治疗：溶栓或介入治疗4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰5、心肌梗死的Ⅱ级预防病例5男，46岁，头晕、头痛5年。患者于5年前出现头晕、头胀痛、嗜睡，精神紧张时加重，未予特殊诊治。3年前于较强精神刺激后头晕头痛明显加重，在当地医院就诊，发现血压达190/110mmHg。经降压治疗，头晕头痛减轻。此后未规律服用降压药物，血压波动在160-140/100-95mmHg。发病以来无活动后心悸气短，无少尿与下肢水肿，无心前区不适及疼痛。本人吸烟20年，20支/日。父亲高血压，60岁时急性心肌梗死去世。查体：意识清楚，身高172cm，体重80kg，BP160/105mmHg，P92次/分，R16次/分，T36.4C。无颈静脉怒张，颈部无血管鸣。双肺听诊无异常，心界不大，心率92次/分，主动脉区第二心音亢进，心律齐无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无血管鸣，双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心律、左室高电压；超声心动图：左室各壁均匀性增厚，舒张功能减低，主动脉硬化；尿：轻度蛋白尿；血：肌酐正常；眼底：视网膜动脉变细、动静脉交叉压迫。诊断：高血压病2级（高危）诊断依据：高血压病史、头痛、头晕，BP160/105mmHg，高危：危险因素（吸烟、肥胖、高血压家族史）、靶器官损害：心脏、肾、眼底。鉴别诊断：继发性高血压、冠心病、脑血管疾病进一步检查：胸部X线、动态心电图、动态血压、血浆肾素活性、血尿醛固酮、血脂、头部CT。治疗原则：非药物治疗—限盐、限脂肪摄入，减体重，增加运动。药物治疗—降血压药物。病例6女性，43岁，劳累后心悸气促10年，咯血3小时。10年前患者开始出现劳累后心悸气促，无胸痛咳嗽。平时易“感冒”，间断服头孢类抗生素。3小时前劳动中突然咯血3次，鲜红色，总量约50ml,伴乏力及心悸气短。病来精神食欲可，无发热胸痛，睡眠二便正常。既往有间断双肩膝关节肿胀，活动略受限。余无特殊。查体：T37C，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清，全身皮肤黏膜无皮疹出血点。浅表淋巴结未及肿大。口唇无苍白无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率98次/分，律绝对不整，心音强弱不等，心尖部闻及3/6级吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软无压痛无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC8.26X109/L，N81.2%，L13.9%，HB146g/L，PLT285X109/L。空腹血糖5.4mmol/L，ALB34.8g/L。诊断:风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能II级。诊断依据：反复上呼吸道感染和关节痛；劳累后心悸气短及咯血；心尖区闻双期杂音；心律绝对不整，心音强弱不等。鉴别诊断：支气管扩张咯血；肺栓塞；上消化道出血。进一步检查：超声心动图，心电图及动态心电图，胸部X线，肺部增强CT，肝肾功能、自身抗体、补体、抗链“O”、电解质，腹部超声。治疗原则：一般治疗：坐位、吸氧、限盐。药物治疗：镇静剂、利尿剂，对症止血，阿司匹林抗凝，地高辛控制心率。外科治疗。病例7男性，51岁。因“间断反酸、胸骨后痛、咳嗽3年，再发伴吞咽疼痛2周”就诊。患者3年前出现反酸、烧心、胸骨后隐痛，多于进食后约1-2小时发生，尤以进甜食后为著，每次发作持续约数小时后缓解。伴咳嗽，以夜间刺激性干咳为主。于外院就诊，查心电图未见明显异常，胸片示“肺纹理增粗”，上消化道造影未见异常，予口服雷尼替丁0.15b.i.d..及头孢呋辛0.75t.i.d.2周，症状缓解停药。3年来，前述症状间断于秋冬季节复发，均以雷尼替丁、硫糖铝及口服抗生素治疗缓解。近2周症状复发，餐后反酸、烧心明显；干咳频繁，影响睡眠；进馒头等干食时胸骨后吞咽痛较剧。体重减轻1.5kg。体格检查：体型肥胖。咽部充血，扁桃体I度肿大；颈部及腋下未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；HR82次/分，律齐，未闻及杂音及异常心音。腹部平软，全腹无压痛，未触及包块；肝脾肋下未及，Murphy’s（墨菲氏征）征（-）；肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（－）；肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：心电图：HR76次/分，正常形态心电图。胸片：肺纹理增粗。上消化道造影：食管裂孔疝？1、初步诊断：胃食管反流病诊断依据（1）有明显的反流症状，反酸、烧心，（2）应用抑酸治疗有效。2、鉴别诊断：食管炎、消化道溃疡、食管癌、胆道疾病、心源性胸痛、非心源性胸痛、呼吸道疾病。3、进一步检查：*胃镜检查、上胃肠钡餐检查、24小时食管pH监测、质子泵抑制剂（PPI）试验性诊断、心电图检查4、治疗原则与治疗计划：治疗原则：缓解症状，治愈食管炎，防止病情复发。治疗计划：1改变生活方式和饮食习惯；2促胃肠动力药3抑酸药4手术治疗5并发症治疗。病例8男性，40岁，间断上腹痛10余年，再发3天。10余年前间断出现上腹胀痛，伴恶心、嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春之交出现餐前及夜间上腹痛，伴反酸，进食后减轻。食欲好。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。3天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史15年。查体：T36.7°C，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹软，剑下压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy（墨菲氏征）征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，PLT200×109/L，腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。一、诊断及诊断依据㈠、诊断