休克分类讲解与处理

休克南方医科大学附属深圳宝安医院急诊科张文武休克的定义休克（shock）是由于各种病因引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压降低是休克最常见、最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞氧供，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键休克的分类休克的分类是以病因学分类为主。临床一般将其分为三大类：①低血容量性休克，包括失血性、烧伤性和创伤性休克三种，其共同环节都有血容量的降低；②血管扩张性休克，包括感染性、过敏性和神经源性休克三种；③心源性休克，包括心脏本身病变、心脏压迫或梗阻引起的休克休克的诊断休克的诊断首要的是医师对病人症状和体征作周密观察和检查，即一看、二问、三摸、四听。一看，即观察病人的肤色和表情；二问，即询问病史，根据病人回答问题的情况，便可了解他的神志是否清晰；三摸，即触摸病人的脉搏，了解它的强度、快慢和节律是否规则，并触摸病人皮肤的温度和干湿情况；四听，即听病人的心音和测量他的血压。休克临床表现特点休克早期：在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降（如大失血），也可略降，甚至正常或稍高（代偿性），脉压缩小，尿量减少。部分病人表现肢暖、出汗等暖休克特点。眼底可见动脉痉挛休克临床表现特点休克中期：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。若原来伴高热的病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清醒转为模糊，亦提示休克直接进入中期休克临床表现特点休克晚期：表现为DIC和多器官功能衰竭休克诊断标准①有诱发休克的病因；②意识异常；③脉细速，超过100次/min或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2s），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿⑤收缩压＜80mmHg；⑥脉压＜20mmHg；⑦原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。凡符合以上①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，可诊断为休克。指南：休克判断要点兴奋不安，或淡漠、嗜睡、昏迷肢端湿冷、皮肤苍白或发绀脉搏细速，呼吸困难血压下降尿量减少或无尿休克治疗要点在畅通呼吸道同时，快速评估生命体征病因治疗：及时诊治引起休克的原始疾病是防治休克最关键的措施。一般处理：患者应平卧（下肢可抬高15～20度）、保持呼吸道通畅、吸氧、保温、尽快建立静脉通道，密切观察病情，监测生命体征。扩容治疗（液体复苏）扩容治疗（液体复苏）：各种休克都存在有效循环血量的绝对或相对不足，除心源性休克外，扩容治疗是纠正有效循环血量的降低、改善器官微循环灌注的首要措施。补液总量依原发病和患者的心肾功能状态而定，补液速度原则是先快后慢，力争在最短时间内改善徵循环。补液的种类有晶体液和胶体液，二者比例约3:1扩容治疗（液体复苏）常用的晶体液有生理盐水、复方氯化钠注射液﹙林格液﹚、乳酸钠林格注射液﹙平衡盐液﹚、葡萄糖氯化钠注射液等。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗扩容治疗（液体复苏）常用的胶体液有：①低分子右旋糖酐：24h用量不超过20ml／kg。②中分子羟乙基淀粉200／0.5﹙贺斯﹚：有两种制剂，6％中分子羟乙基淀粉200／0.5最大日剂量为33ml／kg，每小时最大滴速为20ml／kg；10％中分子羟乙基淀粉200／0.5最大日剂量为20ml／kg，每小时最大滴速为20ml／kg。③6％中分子羟乙基淀粉130／0.4﹙万汶﹚：最大日剂量可用至33～50ml／kg。④琥珀酰明胶﹙血定安﹚。⑤6％羟乙基淀粉﹙706代血浆﹚。扩容治疗（液体复苏）扩容治疗有效的传统临床指标：①组织灌注良好，肢体温暖，发绀消失，神志好转；②收缩压≥90mmHg，脉压≥40mmHg，脉率＜100次／min；③尿量＞30ml／h。合理应用血管活性药物应用血管活性药物旨在降低血管阻力，调节血管功能，故扩血管药物较缩血管药物更具优点。但缩血管药在休克的治疗上有其适应证，故针对不同情况合理使用缩血管和扩血管药物，可起到相互配合的作用合理应用血管活性药物扩血管药物在休克时的应用前提是充分扩容，在低排高阻型休克或缩血管药物致血管严重痉挛休克患者以及体内儿茶酚胺浓度过高的中晚期休克患者可使用血管扩张剂，这类药物包括：①抗胆碱能药物：主要有东莨菪碱﹙每次0.02～0.04mg／kg﹚、山莨菪碱﹙每次0.3～2mg／kg﹚、阿托品﹙每次0.03～0.05mg／kg﹚等。首选山莨菪碱，每10～30min给药1次，根据末梢微循环改善情况逐渐减量或延长给药时间间隔。②α受体阻滞剂：如酚妥拉明，静脉用20～80μg/﹙kg·min﹚。③硝酸甘油：静脉用10～100μg/min。④硝普钠：静脉用剂量为0.5～10μg/﹙kg·min﹚。合理应用血管活性药物缩血管药物是治疗过敏性休克和神经源性休克的最佳选择。早期轻型的休克或高排低阻型休克，在综合治疗的基础上，也可采用缩血管药物。血压低至心脑血管临界关闭压（50mmHg）以下，扩容又不能迅速进行时，应应用缩血管药物升压以确保心脑灌注。多巴胺：最常用。静脉用量常为5～20μg/﹙kg·min﹚。不提倡小剂量和超高剂量使用。去甲肾上腺素：其升压作用更明显，适用于重症休克，静脉用4～8μg/min多巴胺和去甲肾上腺素是目前血管活性药物的首选，对于顽固性低血压，去甲肾上腺素优于多巴胺肾上腺素：常用于过敏性休克的治疗。0.5～1.0mg肌肉注射或皮下注射。间羟胺﹙阿拉明﹚：一次10～40mg，加入液体中静滴。多巴酚丁胺：常用于心源性休克，静脉用量常为2.5～10μg/﹙kg·min﹚纠正酸中毒可根据血气分析及二氧化碳结合力补充碱性液体，常用药物有5％碳酸氢钠（首选）、乳酸钠（肝功能损害者不宜采用）和THAM液（适用于需限钠患者）失血性休克失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。系最具有代表性的低血容量性休克失血性休克的常见病因严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿道出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血；腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。表现特点不论出血的病因如何，失血性休克多表现为冷型休克（低排高阻型休克），突出的表现特点是“5P”：皮肤苍白pallor、冷汗prespiration、虚脱prostration、脉搏细弱pulselessness、呼吸困难pulmonarydificiency失血性休克的治疗包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血采用何种止血方法，应根据出血来源而定①四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理②内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术③各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术补充血容量（液体复苏）以往常用的失血性休克复苏方法始于20世纪60年；规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中主要内容是：确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为“stayandtreat”。停下来抢救在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释和体温下降，构成所谓“死亡三角”。一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作“scoopandrun”。卷起就跑失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的复苏策略—“treatandrun”。边治边走1994年Bickell等，对598例躯干刺通伤患者分别给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究：延迟复苏者生存率高于立即复苏者（70%比62%,P=0.04）术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者。BickellWH,WallMJ,PepePE,et[J].NEnglJMed,1994,331:1105-1109.立即或延迟复苏立即或延迟复苏2000年Turner等临床报告1309例创伤员生存率：早期复苏伤员89.6%,延迟复苏为90.2%。TurnerJ,et[J].HealthTechnolAssess,2000,4:1-57.为什么？几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖的结果。立即大量复苏①大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）②在出血未被有效控制，为了提升血压大容量液体复苏和可以导致持续出血氧输送不足酸中毒血液稀释凝凝血功能障碍凝血病体温下降低体温低温死亡三角输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。限制性液体复苏活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入研究证实开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量Burris等9项研究（1992—2000年）显示：以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3%（31/153），以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9%（109/179），RR=0.33。新的复苏策略已经开始向临床推荐可允许性低血压可允许性低血压(permissivehypotension）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平2003年，美军总结近10余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案：是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；复苏应使收缩压维持在80～85mmHg;复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。美军战伤休克的复苏方案低血压可允许维持的时间是多久？低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行过深入的研究。低血压时间脑损伤（TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少90～110mmHg。对伴有TBI的休克伤员不推荐使用“可允许性低血压”。广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。限制性液体复苏的应用复苏液体选择复苏的液体选择方式是：晶体液为开始复苏的首选及主要选择；胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。心源性休克心源性休克（cardiogenicshock，CS）最常见的病因为急性心肌梗死（AMI）。狭义上的心源性休克指的是发生于AMI泵衰竭的严重阶段。广义上心源性休克还包括