慢性肾炎

慢性肾小球肾炎成都中医药大学附属医院肾病科易晓颖肾小球疾病分类病因：原发性、继发性、遗传性临床分型：根据临床表现。病理分型：根据肾脏活检。肾小球疾病概述1992年原发性肾小球疾病的临床分类急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性肾炎CGNchronicglomerulonephritis隐匿型肾炎latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroticsyndrome肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退的一组原发性肾小球病。由于本组疾病的病理类型及病期不同，主要临床表现可各不相同，疾病表现呈多样化。慢性肾小球肾炎【病因和发病机制】一、病因不清楚。仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致(直接迁延或临床痊愈若干年后再现)。二、发病机制免疫介导性炎症疾病。（一）免疫反应1．体液免疫循环免疫复合物原位免疫复合物2．细胞免疫循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成（二）炎症反应1．炎症细胞单核-吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞及血小板、肾小球固有细胞等。2．炎症介质补体、凝血因子、中性蛋白酶、血管活性胺细胞因子、生物活性肽、生物活性酯、活性氧和活性氮等。（三）非免疫机制的作用高灌注、高跨膜压、高滤过的“三高”；高血压；大量蛋白尿和高脂血症等。补体、凝血因子中性蛋白酶、血管活性胺细胞因子、生物活性肽生物活性酯活性氧、活性氮等病原微生物机体易感性抗体循环免疫复合物沉积肾小球炎症细胞炎症介质激活肾炎单核-吞噬细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞血小板肾小球固有细胞【病理】基本病理：细胞增生、炎性渗出、变性坏死。早中期病理：晚期：肾小球硬化、肾小囊缺血性改变、小血管硬化，肾小管萎缩，间质灶性纤维化，固缩肾。IgA肾病非IgA系膜增生系膜增生性肾炎系膜毛血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化微小病变性肾病【临床表现】多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。1．一般症状早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差。有的患者可无明显临床症状。2．水肿水肿可有可无，一般不严重。见于眼睑及踝部。机制：①球管功能失衡；②长期蛋白尿，血浆胶体渗透压下降。3．高血压血压(特别是舒张压)持续性中等以上程度升高，患者可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿，如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。机制：①钠、水潴留；②肾素-血管紧张素。4．尿改变①蛋白尿：常见。尿蛋白定量常在1~3g/d。②血尿：常见，多为镜下血尿。③管型尿。【实验室和其他检查】一、尿液检查①尿蛋白：定性（±～4＋），定量多在0.15～3g/d。②血尿：无痛全程血尿（镜下或肉眼血尿）。③管型：红细胞管型及颗粒管型。二、尿红细胞相差检查畸形红细胞比例大于80％。三、肾功能检查至晚期内生肌酐清除率(Ccr)低，血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)升高。Cockeroft-Gault方程：Ccr=(140-年龄）×体重/72×cr(女：×0.85）eGFR估算：MDRD公式GFR=186×Scr-1.154×年龄－0.203×（0.742女性）血清胱抑素C测定四、肾活体组织检查明确病理类型，指导治疗和估计预后。五、肾B超检查可协助诊断和鉴别诊断。六、尿特种蛋白α1-MG、ALB、IgG。【诊断和鉴别诊断】一、诊断凡有蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压病史达3月以上，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎，在除外继发性肾小球疾病及遗传性肾炎后，可诊断为慢性肾炎。同时对肾功能作出判断，以利治疗和估计预后。诊断疑难时应作肾活体组织检查。二、鉴别诊断1．继发性肾小球疾病狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、痛风性肾病、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变、乙肝病毒相关性肾炎及遗传性肾炎等。这些疾病的肾损害均伴有该病相应的全身症状和发病特点可资鉴别。2．Alport综合征青少年,眼耳肾损伤三联征,家族史。3、急性肾小球肾炎:溶血性链球菌感染后1～3周发病；血清补体C3降低在8周内恢复正常；多无贫血、低蛋白血症及持续性高血压，肾功能一般正常，病情多于短期内恢复；B超检查双肾大小正常。4．原发性高血压肾损害先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型)，常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。5．慢性肾盂肾炎多见于女性；尿路刺激征；白细胞，白细胞管型；尿细菌培养阳性；X线检查肾盂肾盏变形，双侧肾脏损害不等；以肾小管损害为主。肾活体组织检查指针【治疗】防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或延缓临床症状及防治严重并发症为主要目的。一、积极控制高血压和减少尿蛋白原则：高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压和减少尿蛋白是两个重要的环节。高血压的治疗目标:力争把血压控制在理想水平:尿蛋白＞lg/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜lg/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。尿蛋白的治疗目标则为争取减少至lg/d。1．低盐。（NaCl＜6g/d）2．利尿：氢氯噻嗪、呋噻米。3．首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如贝那普利（洛汀新）；或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，如氯沙坦（科素亚）。ACEI及ARB对肾脏的特殊作用：肾小球血流动力学、非血流动力学作用注意事项：肾功能、血钾、肾动脉狭窄、低灌注状态、咳嗽等。4．钙离子拮抗剂：氨氯地平（络活喜）等。5．a受体阻滞剂：哌唑嗪。6.β受体阻滞剂：阿替洛尔、倍他乐克。二、饮食治疗优质低蛋白(eGFR＜60ml/min)、低磷、高能量及适量维生素及微量元素饮食。根据肾功能情况，每日蛋白质0.3~1.0g/kg。高血压、水肿患者应适当限盐（每日﹤3g）。三、抗凝和抑制血小板聚集药物病理类型属系膜毛血管性肾小球性肾炎、膜性肾病，或尿FDP持续阳性，可使用抗凝药和抗血小板药。双嘧达莫100mg，每日3次；阿司匹林100mg/d口服。血浆白蛋白浓度低于20g/L，建议使用低分子肝素稀释后静滴或皮下注射，每日1次；四、糖皮质激素和细胞毒药一般不用。肾功能正常,病理轻,尿蛋白多,可试用。五、其他严防感染，避免使用对肾脏有损害的药物（西药及中药）。纠正高脂血症、高血糖、高尿酸血症。【预防】适当锻炼身体，增强对寒冷、潮湿及感染的抵抗力，增加营养，提高免疫力，积极治疗慢性病，彻底清除体内慢性病灶，严防各种感染。【预后】病情进展个体差异大,与病理类型、血压、尿蛋白、治疗情况等有关。