子宫肌瘤教学查房

子宫肌瘤Myomaofuterus扬州大学附属医院妇产科副主任医师郁林[e-mail]病例•患者，女，38岁，已婚育，因“经量增多两年余”入院•生育史：2-0-1-2。•体格检查：贫血貌。•妇科检查：宫体：中位，孕15周大小，形态：极不规则，右前壁凸起明显，压痛：无•辅助检查：1、阴道超声：子宫右前壁突起低回声79*77*75mm，左后壁肌层低回声：直径8mm，右卵巢大小28*24*19m5m，内无回声区19*16*12mm。2、血常规：WBC2.52X1012，Hgb78g/L。教学查房目标临床表现发病相关因素、病因、病理分类、变性、鉴别诊断、诊断、手术治疗了解掌握熟悉•概念：由子宫平滑肌细胞增生形成的良性肿瘤•发病率：育龄女性：1/4-1/3。概述子宫肌瘤的病因、发病机制•发生于育龄妇女；•绝经后停止生长或萎缩；•肌瘤中雌激素受体高于子宫体；•妊娠可加快其生长。•孕激素受体拮抗剂对肌瘤有抑制作用。病因子宫肌瘤的发病相关及高危因素发病相关因素•性甾体激素在子宫肌瘤病因学中的作用:雌激素是肌瘤生长的主要促进因素•细胞遗传学:7、12、17号染色体换位、重排、缺失•分子生物学异常克隆细胞增殖形成•子宫肌瘤的组织发生:有人推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞在某些病理条件下增生分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤的发病高危因素因素•种族：黑人、亚洲女性白人女性，多发肌瘤更高•遗传：一级亲属患肌瘤的女性发病率更高•年龄：育龄期女性随年龄增加发病率增加•初潮年龄过早11y•妊娠：未育女性发病率高于足月妊娠女性•激素避孕：含孕激素的避孕药可减少罹患肌瘤风险•肥胖：体重增加及向心性肥胖可增加发病率1、大体：•形态实性球形结节,表面光滑，质地中等偏硬，与周围界限清晰•切面灰白或淡红色；呈旋涡状结构•假包膜pseudocapsule•瘤蒂pedicle病理血管？2、镜检：•平滑肌细胞与纤维结缔组织平行呈旋涡状排列，平滑肌细胞为主。病理子宫肌瘤的变性玻璃样变Hyalinedegeneration：•旋涡消失，均匀的透明样物质，镜检肌瘤细胞消失。囊性变Cysticdegeneration：•玻璃样变→组织坏死→液化→囊腔，囊壁仍有玻璃样变性的组织。肌瘤变性肌瘤失去其原有典型结构红色变Reddegeneration：•多见妊娠期、产褥期，特殊类型坏死。肌瘤体积增大，血管破裂，组织内弥散性出血，切片为红色，质软。镜检：静脉血栓、溶血、肌细胞减少肉瘤变Sarcomatousdegeneration：•瘤体迅速增大，界限不清，镜检为恶性钙化Calcification•营养不良肌瘤变性子宫肌瘤的分类•肌壁间肌瘤Intramuraluterinemyoma•浆膜下肌瘤Subserousuterinemyoma•粘膜下肌瘤Submucousuterinemyoma•宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤Cervicalmyomaandbroadligamentmyoma分类2011年FIGO分型（最新）0型带蒂的粘膜下肌瘤1型粘膜下肌瘤肌壁内部分50%2型粘膜下肌瘤，肌壁内部分≥50%3型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤4型完全性肌壁间肌瘤5型浆膜下肌瘤，肌壁内部分≥50%6型浆膜下肌瘤，肌壁内部分50%7型带蒂的浆膜下肌瘤8其它（宫颈肌瘤、寄生瘤）肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫肌瘤的临床表现•阴道流血VaginalBleeding：进行性月经增多，经期延长•腹部包块Abdominalmass:子宫不规则增大，结节感•白带增多Leucorrheaincreasing：肌瘤宫腔面积增加内膜腺体增加症状•腰酸、下腹坠胀、下腹隐痛：肿瘤压迫盆腔血管，引起瘀血压迫神经，引起腹痛•压迫症状Pressure：尿频、排尿困难、肾盂积水及便秘等。•非特异性肠道问题症状•不孕Infertility：肌瘤压迫输卵管和宫腔变形•继发性贫血：多为轻—中度贫血。少数为重度贫血。系统性综述：月经不调、盆腔痛症状•子宫增大：表面凹凸不平，有结节状、质硬•包块可随子宫一起活动体征•双合诊•Ｂ超检查双合诊检查B超：子宫肌瘤诊断B超MRI子宫肌瘤核磁成像宫腔镜检查hysteroscopicexamination•直视观察•摘除粘膜下肌瘤。腹腔镜检查laparoscopicexamination•能清楚地辨认子宫肌瘤。诊断宫腔镜子宫肌瘤切除术子宫肌瘤的临床鉴别诊断•妊娠子宫：有停经史。•卵巢肿瘤：多位于附件区。•子宫腺肌病:多为均匀性增大，质韧。•子宫恶性肿瘤：肉瘤、内膜癌、宫颈癌。•盆腔炎性包块及子宫畸形。鉴别诊断子宫肌瘤的治疗方法症状大小生长速度部位明显大粘膜下快无小浆膜下慢保守治疗手术治疗治疗个体化、人性化治疗•观察：肌瘤较小、症状不明显者，可定期门诊随访。•药物治疗drugtherapy：减轻症状or术前激素:雄激素、抗孕激素治疗、COC、LNG-IUD及GnRHa（反向添加）等。•祖国医学一、保守治疗治疗2015年2月，加拿大妇产科医生协会（SOGC）更新了子宫肌瘤诊治指南，建议由症状决定肌瘤的治疗方式，而无症状的子宫肌瘤可不需要治疗。•介入治疗（饿死疗法）、射频消融等。主要针对症状轻、瘤体不大的患者。造影显示子宫血管左侧子宫动脉插管左侧子宫动脉栓塞右侧子宫动脉栓塞二、微创治疗：治疗子宫动脉栓塞磁共振引导超声聚焦MRgFUS•MRgFUS是一种无创操作，借助超声波产生的热能治疗肌瘤，在MRgFUS治疗过程中，配有热映射系统的MRI使肌瘤清晰可视，并实时监控目标组织热消融效果，治疗时间平均3h，可治疗2-10cm大小的肌瘤•对生育要求女性仍有争议三、手术治疗：肌瘤较大、症状明显者可行手术治疗。•子宫肌瘤切除术Myomectomy•次全子宫切除术subtotalhysterectomy•全子宫切除术hysterectomy腹腔镜下子宫肌瘤切除术治疗小结一•今天的教学查房是否达到预期目标•对规培学员表现评价，提出整改意见小结二•临床表现与肌瘤类型和有无变性相关，最常见的症状是月经改变，多无症状•超声检查是常用、准确的辅助诊断手段•治疗个性化、人文化•手术是有效的治疗方法，适用于有症状或疑有肉瘤变者思考题•子宫肌瘤FIGO分型的临床意义？•复发性子宫肌瘤的治疗策略有哪些?•妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中子宫肌瘤的去留？参考文献：《中国实用妇科与产科杂志》、8年制第三版妇产科学、Berek&Novak妇科学（第14版）、2015NEJM子宫肌瘤指南、SOGC2015子宫肌瘤管理指南。