慢性肺源性心脏病护理常规系列

慢性肺源性心脏病的护理常规按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。【病情观察】1.呼吸频率、节律、深度及体温、脉搏、血压情况、神志、精神变化、出人量是2.痰的颜色、性质、气味、量及日常活动的耐受水平。3.观察感染的症状和体征、皮肤完整性。【症状护理】1.病情加重出现肺性脑病者可行气管插管进行人工呼吸机通气。2.咳痰时，鼓励咳嗽、排痰、更换体位，保持呼吸道通畅。3.肺性脑病：按内科呼吸系统护理常规执行。4.合并意识障碍时要做到：1）保持呼吸道通畅，按时翻身、拍背、吸痰。2）做好皮肤及口腔护理。3）备好气管插管或气管切开用物。【一般护理】1.按病情做好各种护理记录。2.保持呼吸道通畅，对清醒病人应鼓励咳嗽排痰，痰液粘稠者可行雾化吸人或蒸气氧疗后排痰。意识障碍应予吸痰，必要时行气管插管或切开。3.合理用氧，给予持续低流量吸氧。4.正确记录和计算静脉输液量和滴速，以免加重心脏负担诱发心衰。5.适当卧床休息、避免劳累。不宜饱餐、限制钠盐摄人。6.劝病人戒烟，以控制慢性支气管炎的加重。7.建立良好的护患关系，与病人多交流，使病人树立起战胜疾病的信心。【健康指导】1.指导病人学会自我护理的方法。2.避免各种诱发因素，如劳累、受凉、情绪激动等。3.合理饮食，注意劳逸结合。内科消化系统疾病护理常规：1.按内科疾病一般护理常规2.观察有无恶心、呕吐、暧气、反酸、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血、巩膜及皮肤黄染等。病情严重者，观察生命体征。3.视病情适当休息及活动。4.出血期应禁食，恢复期给予营养丰富、易消化、无刺激饮食。5.指导病人用药：如肝硬化食管静脉曲张病人口服药要研碎服；溃疡病病人抑酸药宜饭前或空腹服等。6.了解病人的化验检查及一般检查项目。7.讲解消化系统检查项目的注意事项，并做好检查前后的护理。8.备好各种物品及药品，严格三查七对。9.严格执行无菌操作制度和消毒隔离制度。10.做好病人及家属的安慰工作，使病人保持乐观情绪，避免不良因素的刺激。临床常见疾病护理常规目录第一篇一般护理常规第一章分级护理第一节特别护理第二节一级护理第三节二级护理第四节三级护理第二章症状护理常规第一节高热护理第二节昏迷护理第三节瘫痪护理第四节休克护理第五节抽搐护理第二篇专科护理常规第一章内科护理常规第一节内科一般护理常规第二节消化系统护理常规（一）消化系统一般护理（二）上消化道出血护理（三）胃及十二指肠溃疡病护理（四）胆囊炎、胆结石护理（五）水肿型胰腺炎护理（六）细菌性痢疾护理（七）肝硬化的护理第三节呼吸系统护理常规（一）呼吸系统一般护理（二）支气管炎护理（三）哮喘护理（四）肺心病护理（五）肺炎的护理第四节糖尿病的护理第一章分级护理分级护理是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式决定级别，分特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并做出标记（一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理为白色或可不设标记）。第一节特别护理病情依据1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重外伤和大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求1.严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；3.准确测量24小时出入量；4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。第二节一级护理病情依据1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。第三节二级护理病情依据1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者；3.行动不便的老年患者。护理要求1.每2～3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。第四节三级护理病情依据1.生活完全自理，病情稳定的患者；2.生活完全自理，处于康复期的患者。护理要求1.每3～4小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；4.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。参考：卫生部《医院分级护理指导原则（征求意见稿）》第三章症状护理常规第一节【高热护理】发热是人体对致病因子产生的一种全身反应，表现为体温升高。发热是一种症状而非独立的疾病，对发热患者除症状护理外，重要的是协助医师积极寻找病因，进行治疗。一、观察和监测：1.密切观察体温、脉搏、呼吸变化，体温39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量一次；体温在38℃～38.9℃者，每日测量4次；体温在37.5℃～37.9℃者,每日测量3次至正常后3天。2.注意观察发热规律、特点及伴随症状，有无大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。3.出现高热及时汇报医生。二、护理措施1.休息与环境：高热期间卧床休息。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。2.降温措施：(1)低于39℃可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。(2)39℃以上，给予物理降温或遵医嘱使用药物降温，采取任何降温措施后半小时观察疗效。3.饮食：发热期间给予高热量易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果、多饮水；保持大便通畅，保证每日液体入量达3000ml以上。4.口腔与皮肤护理：饮食前后漱口。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。5.安全护理：高热患者有时会躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时使用护栏、约束带固定患者。6.心理护理：注意病人的心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。7．健康教育：针对患者的护理问题给予相应的健康教育。参考：《护理学基础》、上海市卫生局《护理常规》第二节【昏迷护理】昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构发生高度抑制的一种状态，其病情特点是重而复杂，变化快，随时都有危及生命的可能，因此必须予以严密全面观察和护理。一、观察和监测：按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反应、意识状态及程度，经常呼唤病人了解其意识状态，发现异常及时报告医师。二、护理措施1.保持呼吸道通畅：平卧时置头部转向一侧或取侧卧位，以保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。2.饮食：按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足够的水分。鼻饲者，应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度，并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，及时查明原因；鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。3.预防并发症：(1)观察大小便情况，如发生尿潴留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。(2)预防口腔感染：每日口腔护理２次，张口呼吸者以生理盐水消毒纱布盖于口鼻上。(3)预防角膜损伤：对眼睑不能闭合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理盐水纱布覆盖于眼部，保护口鼻粘膜和角膜免受损伤和感染。(4)预防褥疮：保持床单柔软、清洁、平整，每2～3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，作定时减压，定时协助病人作被动性肢体运动，并保持功能位。(5)预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每2～3小时翻身拍背1次，并刺激病人咳嗽，及时吸痰。4.安全护理：(1)对躁动不安者应预防意外损伤，加用床栏或保护带，以防坠床；(2)牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤；如有活动假牙应取下，以防误入气管；(3)修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激；(4)注意保暖，避免受凉，使用热水袋水温不得超过50℃。防烫伤。参考：上海市卫生局《护理常规》第三节【瘫痪护理】肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。各种原因引起的大脑皮层运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等障碍均可引起肢体瘫痪。根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪），根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。一、观察：1.肢体感觉、运动受损的部位与程度。2.受损部位皮肤及肢体的情况。二、护理措施1.预防并发症：(1)预防褥疮：保持床单柔软、清洁、平整，每2～3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，作定时减压，定时协助病人作被动性肢体运动，并保持功能位。(2)预防泌尿道感染：每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。(3)预防肠胀气及便秘：鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给予缓泻剂。(4)预防病人肺部感染，保持室内空气流通，注意保暖，每2～3小时翻身拍背1次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。2.预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复：(1)瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌；患侧卧位及健侧卧位的取用，参照《护理操作规程》。(2)按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日1～2次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。3.安全护理：(1)预防跌伤：瘫痪伴神志不清者，加用床栏。(2)预防烫伤：应用热水袋水温不可超过50℃，并加套使用。(3)预防冻伤：寒冬季节及时采取保暖措施。参考：上海市卫生局《护理常规》第四节【休克护理】休克是人体受到各种有害因素侵袭后，迅速出现以循环系统为主的功能急剧降低的临床综合征。表现为有效循环血量骤降，组织器官血液灌注不足，病情复杂，变化快。一、观察及监测：1.监测生命体征，尤其是血压与脉压差的变化。2.观察神志及精神状态，有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等。3.观察皮肤粘膜色泽、温湿度，有无苍白、紫绀、片状瘀斑、四肢湿冷等情况。4.观察尿量变化。5.按医嘱及时抽取血标本，监测血液生化。6.创伤患者观察伤口出血等情况。二、护理措施1.根据不同的病因，做好急救处理。遵医嘱进行抗过敏、抗感染及止血处理。2.建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。合理安排输液顺序和正确调整补液速度。正确使用药物，观察药物副反应。3.保持静脉通路畅通，24小时输液维持者每日更换输液器。长期使用血管活性药物者，防范静脉炎及静脉渗漏的发生。采用深静脉穿刺者按常规护理。4.保持环境安静，避免不必要的搬动。5.注意保暖，根据病情给予适宜体位。6.保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入。气管切开者按气管切开常规护理。7.神志淡漠或昏迷者，按昏迷常规护理。8.备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。参考：上海市卫生局《护理常规》第五节【抽搐护理】抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。一、观察要点1.抽搐的程度及伴随症状。2.神志与瞳孔的变化。二、护理措施1.抽搐发作时应有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时