急腹症(上海交通大学附属瑞金医院)

上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科定义•由于各种原因，腹腔内、盆腔内及腹膜后组织或脏器发生了急剧病理变化•产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全省反应的临床表现。•病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。急性腹痛的机制•躯体性腹痛（体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激•内脏性腹痛：内脏神经受刺激•感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。病因与分类•炎症性急腹症•破裂或穿孔性急腹症•梗阻或绞窄性急腹症•腹腔脏器破裂出血性急腹症•腹腔血管性病变•引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）诊断方法问诊：•腹痛的部位，起始时间及伴随症状•既往史：既往疾病及用药情况，既往创伤手术史。•个人史：婚姻、生育、月经史、家族史诊断方法视诊：•全身情况：神志、病人反应能力、表情、体位，皮肤粘膜颜色等。•有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气脐周有无静脉曲张，出血点或出血斑等。•外生殖器、会阴。诊断方法触诊：•自非疼痛区到病变部位。•腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。•压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。诊断方法触诊：•肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。•有无腹部包块。•结核性腹膜炎触诊如柔面感。•老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。诊断方法叩诊：•叩痛最明显的部位•腹胀性质：气、液、实性腹水：少量：移动性浊音（约500ml）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块诊断方法听诊：•判断胃肠蠕动功能。•肠鸣音有无、频率和音调。•肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声—机械性肠梗阻。•肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。诊断方法•肛、殖、穿：肛：肛门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查穿：腹腔穿刺及灌洗术腹腔穿刺及灌洗术阳性指标：•穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液•灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)•淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）•灌洗液中发出细菌者。辅助检查•常规生化检查•心电图！•影像学检查常规生化检查•各种血细胞数量，质量•血糖、尿素、肌酐•凝血功能•肝功能•胰腺相关指标（血尿淀粉酶等）•心肌酶谱影像学检查•胸部正位片+腹部立卧位平片（怀孕者除外）•腹部B超检查•腹腔盆腔CT检查治疗原则•明确诊断者，紧急施行手术。•难以明确者，对症治疗，观察病情变化，抗休克，抗感染，纠正水电紊乱。•病情观察过程中，禁用吗啡类止痛药，防止掩盖病情。•剖腹探查：1.疑有腹腔内活动性出血；2.疑有肠坏死、肠穿孔呈全腹腹膜炎者；3.经保守治疗病情无明显好转反而加重者。急性胆囊炎•有胆囊炎病史•右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）•胃肠道症状：可有恶心、呕吐•全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检与辅助检查•右上腹压痛，Murphy征(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛•有时可触及肿大胆囊•实验室：血常规WBC↑N↑；•B超：胆囊大，壁厚或有积脓胃十二指肠溃疡穿孔•多有“胃病”史，中青年男性多见；•突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；•胃肠道症状：可有恶心、呕吐；•全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。急性肠梗阻•特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等•临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。体检•腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波•肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失•绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查•实验室：早期（-），后期：血RTWBC↑N↑，生化异常。•器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影。急性肠梗阻异位妊娠破裂病史：•停经：6周或者数月•突发性下腹剧痛，持续性•阴道少量流血。体检•下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；•有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)•妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查•实验室：妊娠试验（+）•B超•腹腔镜检查肠系膜上动脉栓塞•病史：•心瓣膜病、房颤、感染性心内膜炎等。•腹痛突然，持续性并阵发性加剧。体检与辅助检查•腹胀，压痛明显，肠管坏死后腹膜刺激征明显。•血管造影能明确诊断。Infarctusmésentérique