心电图实用指南剖析

心电图基础知识临沂市人民医院廉永刚医学教育——什么是心电图我们的心脏之所以能够进行收缩和舒张运动,是因为心肌细胞能够产生生物电,当这种生物电经人体组织传递到体表时,用心电图机把这些生物电记录下来,描记成曲线,并给予适当的解释,就是心电图。简单地说,就是用心电图机将心脏激动过程中所产生的电位变化，在体表记录下来的曲线。医学教育临沂市人民医院——廉永刚Electrocardiogram,ECG•ECGisakindofdiagramwhichrecordstheelectricalactivityoftheheart心电图的临床应用心电图是1903年由荷兰的一个科学家Einthover发明的。由于在心电学方面的杰出贡献，曾获得诺贝尔医学奖。医学教育临沂市人民医院——廉永刚心电图检查是临床器械检查方法之一，它的临床应用有近百年的历史，从理论上、技术上均有很大的进展。现在已可以从心电图的改变了解心脏状况，以辅助临床诊断：医学教育临沂市人民医院——廉永刚•1、首先对心律失常和传导障碍的诊断具有肯定的价值，至今尚无其它任何方法能代替它。•2、对心肌梗塞的诊断具有可靠而实用的价值，不仅能确定有无心肌梗塞，而且还可以确定梗塞的病期、部位、范围，并了解它的演变过程。•3、对房室肥大、心肌炎、心肌病、心肌供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助。医学教育临沂市人民医院——廉永刚•4、能了解某些药物（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质紊乱对心肌的影响。•5、作为一种电信息的时间标志，常和心音图、超声心动图等心功能测定及其它心脏电生理检查时同步描记，以和于确定时间。•6、心电监护技术已广泛应用于手术麻醉、用药观察、航天、体育及危重病人的抢救。医学教育临沂市人民医院——廉永刚心电图原理•心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化医学教育临沂市人民医院——廉永刚心脏电位的产生心肌静息膜电位的形成心肌静息膜电位的形成++++++++++++++++++-80～-95mv跨膜电位相当于Ｋ+的平衡电位Nernst方程细胞内外的电位差就这样测量心电发生原理＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－心肌细胞静止时（复极状态）除极状态复极过程复极状态心肌细胞受刺激（除极过程）心肌细胞完成刺激（除极状态）心电向量心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和。这种既具有强度又具有方向性的电位幅度，称为心电向量。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化。医学教育临沂市人民医院——廉永刚与心电向量大小有关的因素1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；2、与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；3、与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，心电位在导联上的投影越小，电位愈弱。医学教育临沂市人民医院——廉永刚心脏传导系统示意图医学教育临沂市人民医院——廉永刚心电图各波段的命名医学教育临沂市人民医院——廉永刚NameofthePartsofECG•医学教育临沂市人民医院——廉永刚心电图导联体系•1、心电图导联的安置因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。医学教育临沂市人民医院——廉永刚导联电极医学教育临沂市人民医院——廉永刚导联电极安置医学教育临沂市人民医院——廉永刚心电图导联体系（2）医学教育临沂市人民医院——廉永刚常用概念•(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。•(2)心率：窦性心律--60-100bpm，100bpm--窦性心动过速，60bpm为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。•(3)心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。•(4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。医学教育临沂市人民医院——廉永刚•(5)P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。•(6)QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。•7)ST段：是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。•(8)T波：除在avR导联是倒置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。医学教育临沂市人民医院——廉永刚•(9)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。•(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响医学教育临沂市人民医院——廉永刚心率估算法标准心电图纸横向表示时间，在25mm/s的纸速时一个小格是0.04秒，一个大格是0.20秒。1分钟是300个大格⑴在心律规则时计算心率计算公式是HR=60/1个心动周期的持续时间（S），在心电图上，这个公式的分母是0.04×一个RR间期包含的小格数。简便一些的算法是测量一个RR间期的大格数（可以精确到小数点后两位），因为在心电图上1分钟是300个大格，所以HR=300/一个RR间期的大格数。由此可以推算出下表医学教育临沂市人民医院——廉永刚•一个RR间期的大格数心率•1300•2150•3100•475•560•650•7.540•…………医学教育临沂市人民医院——廉永刚•⑵在心律不规则时计算心率心律不规则时RR间期不等，应用上述公式计算心率显然不准确。我们需要获得一个时间段内RR间期的平均时间来计算心率。通常的计算公式是：HR=60/10个RR间期的平均时间，或者6秒内的QRS出现次数×10医学教育临沂市人民医院——廉永刚电轴•临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。电轴的正常值在-30~+90度，-30~-90度电轴左偏，+90~+180电轴右偏，-90~+180度电轴不确定。下图是用于测量电轴的肢导六轴系统坐标图医学教育临沂市人民医院——廉永刚医学教育临沂市人民医院——廉永刚ECG的心律诊断•正常心脏的激动发源于窦房结，经传导束依次激动心房和心室，在心电图上表现为P、QRS、T顺次出现，其时限和相互间的间期在一定的范围内。当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。医学教育临沂市人民医院——廉永刚1、室上性心律•(1)窦性心律：P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立医学教育临沂市人民医院——廉永刚•正常窦性心律时心率在60-100次/分。•心率高于100次/分称窦性心动过速。•心率低于60次/分时称窦性心动过缓。•P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。医学教育临沂市人民医院——廉永刚(2)房性心律•①冠状窦心律：P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置。此类心律起源点多在冠状静脉窦医学教育临沂市人民医院——廉永刚•②心房内游走心律：P波形态各不相同，P波直立和倒置出现在同一导联内。医学教育临沂市人民医院——廉永刚•③房性心动过速：P'波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。其中P'波形态各异，P'-P'、P'-R不等者称为多形性或紊乱性房性心动过速，常见于有严重肺动脉疾患的病人（下图为多形性房速）。医学教育临沂市人民医院——廉永刚•④心房扑动：心房波动规则，P波消失，代之以F波，F波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，F波频率在240-430bpm，房室传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。医学教育临沂市人民医院——廉永刚•⑤心房颤动：P波消失，代之以f波，f波在V1和II导联较易识别，f波频率在350-600bpm，RR间期绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等。医学教育临沂市人民医院——廉永刚(3)交界性心律•起搏点在房室结，下传心室同时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（如下图），QRS波与窦性心律时相似。结性心律的频率通常在40-55bpm，快于此范围时称交界性心动过速。医学教育临沂市人民医院——廉永刚医学教育临沂市人民医院——廉永刚(4)阵发性室上性心动过速•有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。•心率通常在160-200bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）QRS波可稍有不齐。医学教育临沂市人民医院——廉永刚2、室性心律•P波消失或与QRS无关和QRS宽大畸形是室性心律的特点，此时QRS时限长于0.11s，T波多和QRS主波方向相反，频率在30-40bpm时称室性自搏心律医学教育临沂市人民医院——廉永刚•40-120bpm时称加速性室性自主性心律快于120bpm时称室性心动过速医学教育临沂市人民医院——廉永刚•当心室率达到150-250bpm，且QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称为心室扑动医学教育临沂市人民医院——廉永刚•频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）：3、房室传导全部P波与QRS相关→PR间期固定且在正常范围图1→PR间期短于0.12sP波在QRS前、后或埋于其中→房性或结性心律→预激综合征图2图3→PR间期不固定，但P波总在QRS之前图4→PR间期固定但长于0.20s(I度房室阻滞)图5部分P波与QRS相关→PR间期逐渐延长直至QRS脱落（II度I型房室阻滞）图6→PR间期固定但有QRS脱落（II度II型房室阻滞）图7P波与QRS完全不相关→QRS波频率慢于P波（III度房室阻滞）→阻滞部位在房室结→阻滞部位在心室图8图9→QRS波频率快于P波（房室分离）图10医学教育临沂市人民医院——廉永刚•图1正常窦性心律医学教育临沂市人民医院——廉永刚图2医学教育临沂市人民医院——廉永刚•图3医学教育临沂市人民医院——廉永刚图4医学教育临沂市人民医院——廉永刚•图5医学教育临沂市人民医院——廉永刚图6医学教育临沂市人民医院——廉永刚•图7医学教育临沂市人民医院——廉永刚•图8医学教育临沂市人民医院——廉永刚•图9医学教育临沂市人民医院——廉永刚•图10