膝关节滑膜炎的诊断与治疗(戴刚)

膝关节滑膜炎诊断与治疗戴刚西南医院关节外科中心概述－－解剖胫骨平台上面观膝关节侧面观概述－－功能膝关节是人体中最大、滑膜最丰富的关节滑膜功能润滑作用营养作用吞噬作用膝关节滑膜炎分类原发性类风湿性关节炎色素绒毛结节性滑膜炎非特异性滑膜炎继发性晶体性滑膜炎创伤性感染性滑膜结核化脓性关节炎类风湿性关节炎全身性自身免疫性疾病，病因不明特点：多数关节对称性关节滑膜炎早期：滑膜炎为主，关节积液肿胀，表现为关节疼痛、肿胀，大量积液，浮髌阳性晚期：软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损，重度屈曲挛缩类风湿性关节炎依据病理过程和影像学征象分为4期急性炎症增生性滑膜炎关节破坏关节僵直类风湿性关节炎诊断标准（1987年美国风湿病学会）晨僵，持续至少1小时关节炎至少3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14组）肿胀或积液手指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称）类风湿性关节炎皮下结节类风湿因子阳性手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松上述前4项必须持续超过6周，符合上述7项中至少4项可诊断适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、非活动性病例易漏诊类风湿性关节炎治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量保守治疗药物治疗体疗康复应用支具关节穿刺和封闭类风湿性关节炎手术治疗滑膜切除术软组织松解术关节清理术切除成形术截骨术关节融合术人工全膝关节置换术类风湿性关节炎关节镜手术指征前3期的单关节病变第1期通过活检明确诊断，确定治疗计划第2、3期关节镜下滑膜切除引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生保守治疗失败是关节镜手术的很好指征最后期关节多已僵直，手术改善不大痛风性关节炎遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍以高尿酸血症为主要特点诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形多发生于中老年男性，男女比例20:1多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节痛风性关节炎诊断病史血尿酸：男性＞420μmol/L；女性＞350μmol/LX线片急性期见非特异性软组织肿胀慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉积关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶关节镜检查可见尿酸盐结晶附着痛风性关节炎治疗饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药慢性期可选用痛风利仙促进尿酸排泄关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗色素沉着绒毛结节性滑膜炎特点：滑膜组织过度增生、含铁血黄素沉着、葡萄状结节性肿物形成，有绒毛形成肿瘤和炎症的双重性，介于肿瘤及炎症病变之间的；未排除脂质代谢紊乱或慢性重复创伤、出血可能分弥漫型和局限型：滑膜多为弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎以膝关节最为多见，其次是髋、踝和肩关节临床表现无明显的全身症状局部明显肿胀，包块早期疼痛较轻，呈间歇性，缓慢加重功能受限关节穿刺液黄褐色或暗红色，细菌培养阴性X线：软组织结节影鉴别意义不大MRI：特征性改变－－T1、T2上呈明显的低信号改变关节镜下：滑膜增生、水肿，色泽暗红或者呈黄棕色，含铁血黄素沉着而呈铁锈色，如葡萄串珠样，绒毛细长最终确诊依靠滑膜活检及病理学证实色素沉着绒毛结节性滑膜炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎目前治疗尚无统一意见具有较明显的侵袭性和复发性，手术切除复发率较高治疗方式滑膜切除放射治疗联合疗法化脓性膝关节炎由细菌引起，多为金黄葡萄球菌常见原因：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射临床表现急骤发病，寒颤、高热白细胞计数增高，血培养可阳性红、肿、热、痛，关节固定于屈曲位化脓性膝关节炎X线早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽晚期：关节间隙变窄、骨质疏松破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。关节穿刺关节液检查是重要依据关节镜下：滑膜明显充血，有脓性坏死组织化脓性膝关节炎传统治疗方法全身静脉抗感染治疗对症支持处理穿刺抽液、冲洗置管冲洗（套管针）切开引流我科运用关节镜下清理、关节腔内置管持续大流量短程灌洗疗法，96例取得满意疗效滑膜结核慢性关节炎应考虑到结核的可能性可单独累及滑膜，但绝大多数病例同时有骨和滑膜的病变常继发于其他部位的结核滑膜结核临床表现低热、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血疼痛肿胀、包块关节畸形窦道滑膜结核实验室检查ESRHbWBC抗酸染色结核杆菌－PCR细菌培养结核菌素试验滑膜结核关节镜下表现关节液混浊滑膜的增生、水肿，表面苍白，血供较差，触之松软，易脱落深层呈暗红色，血供较丰富少数关节在滑膜深层可见干酪样坏死软骨失去正常的光泽，质地松软滑膜结核关节镜下表现滑膜结核全身治疗营养、支持抗结核药物（原则：早期，联合，足量，全程）局部治疗制动关节穿刺、注药手术治疗