抗疟药使用原则和用药方案

抗疟药使用原则和用药方案李国华卫生部办公厅关于印发《抗疟药使用原则和用药方案（修订稿）》的通知卫办疾控发〔2009〕106号二○○九年六月二十四日近年来，全球抗疟治疗和疟原虫对抗疟药敏感性的研究取得了较大进展。参照世界卫生组织发布的有关抗疟药使用指南，结合我国疟疾防治工作的实际需要，卫生部组织专家对2007年印发的《疟疾防治技术方案（试行）》中的附件《抗疟药使用原则和用药方案》进行了修订。原方案中的附件《抗疟药使用原则和用药方案》同时废止。抗疟药使用原则和用药方案（修订稿）一、抗疟药使用原则抗疟药的使用应遵循安全、有效、合理和规范的原则。根据流行地区的疟原虫虫种及其对抗疟药物的敏感性和患者的临床表现，合理选择药物，严格掌握剂量、疗程和给药途径，以保证治疗效果和延缓抗药性的产生。一、抗疟药使用原则疟疾有很多种，间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟，不同类型疟疾的用药是不一样的。在我国常见的为间日疟，在海南、云南边境地区存在恶性疟间日疟治疗采用氯伯喹八日疗法恶性疟一般采用以青蒿素类药物为基础的联合用药ACT（一）间日疟治疗药物首选磷酸氯喹片（简称氯喹）、磷酸伯氨喹片（简称伯氨喹）。治疗无效时，可选用以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药的口服剂型进行治疗。（二）恶性疟治疗药物以青蒿素类药物为基础的复方或联合用药（ACT），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、双氢青蒿素哌喹片、复方磷酸萘酚喹片、复方青蒿素片等。（三）重症疟疾治疗药物1．青蒿素类药物注射剂，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。2．磷酸咯萘啶注射剂。二、用药方案（一）间日疟的治疗。氯喹加伯氨喹：氯喹口服总剂量1200mg。第1日600mg顿服，或分2次服，每次300mg；第2、3日各服1次，每次300mg。伯氨喹口服总剂量180mg。从服用氯喹的第1日起，同时服用伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，连服8日。此疗法也可用于卵形疟和三日疟的治疗。（二）恶性疟的治疗（选用一种方案）1．青蒿琥酯片加阿莫地喹片：口服总剂量青蒿琥酯和阿莫地喹各12片（青蒿琥酯每片50mg，阿莫地喹每片150mg），每日顿服青蒿琥酯片和阿莫地喹片各4片，连服3日。（二）恶性疟的治疗（选用一种方案）2．双氢青蒿素哌喹片：口服总剂量8片（每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg），首剂2片，首剂后6—8小时、24小时、32小时各服2片。（二）恶性疟的治疗（选用一种方案）3．复方磷酸萘酚喹片：口服总剂量8片（每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg），一次服用。4．复方青蒿素片：口服总剂量4片（每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg），首剂2片，24小时后再服2片。（三）重症疟疾的治疗（选用一种方案）1．蒿甲醚注射剂：肌注每日1次，每次80mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后4—6小时可再肌注80mg。（三）重症疟疾的治疗（选用一种方案）2．青蒿琥酯注射剂：静脉注射每日1次，每次60mg，连续7日，首剂加倍。若病情严重时，首剂给药后4—6小时，可再静脉注射60mg。采用上述两种注射疗法治疗，患者病情缓解并且能够进食后，改用ACT口服剂型，再进行一个疗程治疗。（三）重症疟疾的治疗（选用一种方案）3．咯萘啶注射剂：肌注或静脉滴注，总剂量均为480mg。每日1次，每次160mg，连续3日。需加大剂量时，总剂量不得超过640mg。（四）孕妇疟疾治疗。孕妇患间日疟可采用氯喹治疗。孕期3个月以内的恶性疟患者可选用磷酸哌喹，孕期3个月以上的恶性疟患者采用ACT治疗。孕妇患重症疟疾应选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗。（五）间日疟休止期根治伯氨喹：口服总剂量180mg，每日1次，每次22.5mg，连服8日。（六）预防服药（选用一种方案）1．磷酸哌喹片：每月1次，每次服600mg，睡前服。2．氯喹：每7—10天服1次，每次服300mg。服药注意事项①氯喹、磷酸哌喹、伯氨喹和咯萘啶的剂量均以基质计。②方案中剂量均为成人剂量，儿童剂量按体重或年龄递减。服药注意事项③阿莫地喹可引起粒细胞缺乏，萘酚喹可引起血尿,服用时如出现副反应，应立即停药。服药注意事项④使用青蒿琥酯注射剂做静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入青蒿琥酯粉剂中，反复振摇2—3分钟，待溶解澄清后，再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉推注（不宜滴注）。配制后的溶液如发生混浊，则不能使用。服药注意事项⑤使用咯萘啶注射剂做静脉滴注时，需将160mg咯萘啶药液注入500ml的等渗葡萄糖或生理盐水中，静脉滴注速度不超过60滴/分。服药注意事项⑥磷酸哌喹有肝脏积蓄作用，采用磷酸哌喹片进行预防服药时，连续服药时间不宜超过4个月（需要时，应停药2—3个月后再次进行预防服药）。服药注意事项⑦孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史者或其家属中有溶血史者应禁用伯氨喹；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏地区的人群，应在医务人员的监护下服用伯氨喹。常用抗疟药及相关常识根据抗疟药对疟原虫各个发育时期的作用，通常把抗疟药分为杀灭红细胞内疟原虫的药物和杀灭肝细胞内疟原虫的药物两类。常用抗疟药及相关常识杀灭红细胞内疟原虫的药物可有效地杀灭红细胞内各种疟原虫滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。常用抗疟药及相关常识杀灭肝细胞内疟原虫的药物可杀灭在肝细胞内的疟原虫。可用于间日疟的根治或可起病因预防作用。目前还没有一种能对疟原虫生活史的各个环节都有杀灭作用的抗疟药疟原虫的生活史及抗疟药作用环节磷酸氯喹（氯喹）氯喹对间日疟和三日疟原虫，以及敏感的恶性疟原虫的红细胞内期的裂殖体有杀灭作用。能迅速治愈恶性疟；有效地控制间日疟的症状发作，也可用于症状抑制性预防。其特点是疗效高、生效快。多数病例在用药后24～48小时内发作停止，48～72小时内血中疟原虫消失。磷酸氯喹（氯喹）氯喹曾为治疗疟疾的首选药物，在抗氯喹恶性疟原虫出现和广泛扩散后才被其它抗疟药取代，但目前仍是治疗间日疟的首选药物。磷酸氯喹（氯喹）由于此药在体内代谢和排泄都很缓慢，加之在内脏组织中的分布量大，停药后可逐渐释放入血，故作用持久。其本身毒性小，与伯氨喹合用时不增加后者的毒性。对红细胞外期无效，既不能作病因性预防，也不能根治间日疟。磷酸氯喹（氯喹）氯喹抗疟作用机制复杂。应用氯喹后，疟原虫溶酶体内药物的含量高出宿主溶酶体千倍以上，由此认为疟原虫有浓集氯喹的特异机制。氯喹可插入DNA双螺旋链之间，形成DNA-氯喹复合物，影响DNA复制和RNA转录，并使RNA断裂，从而抑制疟原虫的分裂繁殖。青蒿素类抗疟药青蒿素类衍生物是我国自主发明的一种新型抗疟药。青蒿素很难溶于水，在油中溶解度小，吸收较差。直接使用青蒿素治疗疟疾所需剂量大、复燃率高、治愈率低。目前，临床上主要使用其衍生物抗性恶性疟。青蒿素类抗疟药主要青蒿素类抗疟药1、蒿甲醚2、青蒿琥酯3、双氢青蒿素青蒿素类抗疟药青蒿素类抗疟药的性质极其相似，都具有吸收快、分布广、排泄快的特点。口服双氢青蒿素1.3小时浓度达高峰；静脉注射青蒿琥酯2-3分钟后达有效浓度，较易通过血脑屏障；青蒿素类抗疟药代谢和排泄迅速，血浆半衰期仅为2小时左右。青蒿素类抗疟药由于青蒿素类抗疟药作用迅速，但代谢也快，所以不能作为疟疾预防药物使用。三种青蒿素类衍生物的单方制剂治疗抗药性恶性疟的疗效并无明显差异，但短期治疗复燃率较高，治疗时需多次给药，7天疗程比5天疗程的治愈率高。目前，在治疗一般恶性疟病例时使用以青蒿素类药物为基础的复方药物（ACT）青蒿素类药物为基础的复方药物（ACT）青蒿琥酯片和阿莫地喹片联合包装；双氢青蒿素-哌喹片；青蒿素-萘酚喹片；复方蒿甲醚片；青蒿琥酯片和磺胺多辛-乙胺嘧啶复方片联合包装或联合用药。磷酸伯氨喹（伯氨喹）与氯喹不同，伯氨喹可通过影响疟原虫的糖代谢，干扰疟原虫在肝细胞中的发育，杀灭肝期疟原虫。对间日疟原虫的红内期疟原虫作用轻微，对恶性疟的红内期疟原虫几乎无作用。常和杀灭无性体药物连用，控制疟疾传播。磷酸伯氨喹（伯氨喹）口服伯氨喹，在肠道内吸收迅速且完全，药物分布广泛，在肝脏中浓度最高。伯氨喹排泄很快，血浆半衰期仅5-6小时。由于血药浓度在体内维持时间不长，需多次给药。根治效果与剂量、疗程、虫株毒力和人体免疫水平有关，治疗天数不能少于8天，总剂量不能少于180毫克。41