流行性感冒诊疗方案(2018年版)儿童篇

流行性感冒诊疗方案（2018年版）----儿童篇乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）马冬均2017-2018流感流行形势•2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。•全国流感监测结果显示本次冬季流感活动强度要强于往年。–流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平。–流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平。–流感确诊住院和死亡病例数也有所上升。–暴发疫情报告数远高于去年同期。–流感活动水平仍呈现上升态势。2病原学•分为甲、乙、丙、丁四型：–甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。–乙型流感病毒在人与人之间感染，并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。–丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。–丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。3目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。NA(9亚型)HA(15亚型)RNAM2蛋白M1蛋白传染源•流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。–感染后3～5小时即可复制排出病毒。–发病第24-48小时是病毒排出的高峰。–一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。•受感染动物也可成为传染源。4传播途径•流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。•接触被病毒污染的物品也可引起感染。5易感人群•人群普遍易感。–较高比例的隐性传染。–控制难度大。•接种流感疫苗可有效预防相应亚型、毒株的流感病毒感染。6儿童流感的临床表现儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.在儿童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎较成人常见流感的临床症状往往不典型。婴幼儿流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。新生儿起病急，多突然起病一般健康儿童咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞消化道症状：少部分出现恶心、呕吐、腹泻，儿童消化道症状多于成人。全身症状：畏寒、寒战，多伴有头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等发热，39~40℃潜伏期1-7天，多为2-4天。并发症在儿童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎较成人常见流感病毒性肺炎季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。心脏损伤心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。神经系统损伤脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性神经功能紊乱、吉兰-巴雷综合征。其他多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等。实验室检查•血常规–白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。•血生化–部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。9病原学及相关检测•采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检。•病毒核酸检测。•快速抗原检测。•血清学检测。•病毒分离培养。10影像学检查•儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。11诊断•诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。•临床诊断病例–出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。12流感样病例•发热，体温≥38℃•伴有咳嗽或咽痛，•缺乏其他实验室判断依据诊断•确定诊断病例–有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性。•流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。•流感病毒分离培养阳性。•急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。13重症病例1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛。2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀。3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。5.合并肺炎。6.原有基础疾病明显加重。14危重病例1.呼吸衰竭2.急性坏死性脑病。3.脓毒性休克。4.多脏器功能不全。5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。15重症病例的高危人群•指患流感后可能出现病情较重，病死率较高人群–年龄5岁的儿童（2岁更易发生严重并发症）。–年龄≥65岁的老年人。–伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)。–肥胖者（体重指数大于30)。–妊娠期妇女。16流感和普通感冒的主要区别流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病原学检测阳性阴性传染性强弱发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40°C），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤发热持续时间3-5天1-2天全身症状重，头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无病程5-10天5-7天并发症可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见17项目介绍•根据病情严重程度评估确定住院治疗或门诊治疗。•尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高危人群。–可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率、降低病死率。•避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌性感染时才考虑使用。流感的治疗原则对症治疗•高热者可进行物理降温，或应用解热药物。•咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。•根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。•减少不必要的静脉输液。19抗病毒治疗•重症高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果。–发病2天内应用抗病毒药物=唯一保护因素。•发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗。•无重症高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗20抗流感病毒药物•神经氨酸酶抑制剂–奥斯他韦–扎纳米韦–帕拉米韦•M2离子通道抑制剂–金刚烷胺–金刚乙胺•病毒融合阻断剂–阿比多尔–英加韦林•RNA聚合酶抑制剂–法匹拉韦•中医中药奥司他韦的用法用量简明用量儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）治疗量(5天)预防量（10天）适应人群≥12个月≤15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd＞15~23Kg45mg/次，bid45mg/次，qd＞23~40Kg60mg/次，bid60mg/次，qd＞40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd9~11个月3.5mg/(Kg·次)，bid3.5mg/(Kg·次)，qd0~8个月3.0mg/(Kg·次)，bid3-8月龄3.0mg/(Kg·次)，qd0-3月龄需经临床评估≥1岁：2mg/kg·次[1]＜1岁：3mg/kg·次[2][1]中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013,51（10）：751;[2]FioreAE,etal.MMWRRecommRep,2011,60(1):1-24.22扎那米韦1999年美国批准用于7岁以上人群。吸入喷雾剂，可诱导支气管痉挛，重症或有并发症患者。用法：成人及7岁以上儿童，10mg,bid。帕拉米韦•轻症患者1d；重症患者1-5d，剂量可加倍。24M2离子通道抑制剂•主要药物：金刚烷胺、金刚乙胺。•临床应用：仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒均对金刚烷胺和金刚乙胺产生了耐药，且耐药在用药后可迅速出现，并出现交叉耐药和有神经毒性。•目前不建议使用。中医治疗•在轻症辩证治疗的基础上，可以部分选择中成药：•风热卫寒•热毒袭肺重症病例的治疗•治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。•如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。•合并休克时给予相应抗休克治疗。•出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。•出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。27预防•疫苗接种–接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。•药物预防–药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。•医院感染控制执行“标准预防”原则。28小结•流感传染性强，重症高危人群感染流感后容易出现并发症。•重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。•重症病例采取多学科综合救治措施。•医院感染控制执行“标准预防”原则。29谢谢