常用护理评估工具

常用护理评估工具量表骆晓敏护理评估护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法.评估工具工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后引申为为达到、完成或促进某一事物的手段。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。护理评估工具有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等无形的：各类评估量表---危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷评分(GCS）、压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分、管道滑脱等评估量表无形的：量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。Braden压疮风险因素评估量表Braden压疮风险评估：Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。Braden压疮风险评估量表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔步行经常行走移动力完全不能移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足充足非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题------【结果判断】该表总分23分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分≤12分，为压疮发生高度危险；13～14分为中度危险；15～16分为轻度危险；年龄≥70岁者分值提升为15～17分为轻度危险。Braden量表的适用人群卧床病人、截瘫患者。大小便失禁患者、营养不良患者坐轮椅患者，手术患者病重、病危患者、意识不清患者长期卧床的消瘦患者填表说明1、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2小时内由责任护士使用Braden评分表进行初次评分，如分值≤16分即使用此表。2、测评频次：分值在15~16分者，每周评分1次；分值在13~14分者，每3天评分1次；分值≤12分及已有压疮发生者，每日评分1次；病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。压疮危险患者预防措施建议预防措施轻度危险15~16中度危险13~14高度危险≤已有压疮防压疮标识需要需要需要需要翻身频度1111全身和局部减压装置酌情需要需要需要Braden每周3每日每日告知患者或家属告知告知告知并签名告知并签名上报报告护士长报告护士长和主治医生报告伤口护理组报告伤口护理组和护理部举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限：卧床—1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分坠床风险因素评估量表坠床坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。评估内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；3、有伤害自己或他人的可能；4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。坠床危险因素评估表A年龄□70岁以上，90岁以下2B既往史□发生过跌倒□失神、痉挛、昏迷□发生过坠床2C身体功能障碍□视力障碍□听力障碍□麻痹□感觉障碍□肌力低下□骨、关节异常□特进步行□其他3D精神功能障碍□意识混乱□判断意识障碍□痴呆□抑郁状态□梦游状态□行动不稳□判断力、理解力、注意力低下□其他4E活动状态□使用轮椅、手杖、步行器□附属品：点滴类、胃管、心电导联线□移动时陪护□姿势异常□卧床不起□其他3F药剂□麻醉药□镇静药□镇痛药□降血糖药□降压、利尿药□缓泻药□抗血小板凝聚药□抗癌药□含以上药物多剂并用□其他各1G排泄□尿频□便秘□起夜□大小便失禁□入卫生间障碍□入卫生间时间长□其他各1评估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分。评价结果、评分频率0-7分——有发生坠床的可能-每周1次8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次17以上——分经常会发生坠床—每日1次注意事项1、高危性坠床（评分≧17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。4、首次评分≧17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。导管滑脱危险因素评估量表常见管道的分类（作用）供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道——指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。常见管道的分类（作用）监测性管道——指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道——具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管鼻肠营养管三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度）-中风险导管导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管患者管道滑脱危险因素评估表江苏省中医院住院病人导管滑脱危险因素评估表54321管道类别I类导管气管插管/气管套管、脑室引流管、胸腔闭式引流管、T管、动脉置管Ⅱ类导管深静脉导管/PICC、腹腔双套管、造瘘管、伤口引流管、引流管接负压引流Ⅲ类导管尿管、胃管、氧气管意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁清醒但不合作其他呃逆/呛咳护理措施导管固定告知病人/家属导管的重要性及导管活脱的后果使用约束带悬挂指示牌使用镇静药填表说明凡有导管者，清醒者总分≧12分或意识有改变的患者总分≧4分，即填此表；高危患者每日评估一次；总分≧7分、﹤12分者每周评估二次；患者管道数量发生变化时，随时进行评估；当患者病情发生变化时随时进行评估。