高血压急症的临床处理

高血压急症的临床处理我国高血压的负担•全国2.5亿高血压患者（每10个成人中有2人是高血压）•高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位•亚太队列表明66%心脑血管发生与高血压有关•中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有关我国高血压治疗现状《中国高血压防治指南2010版》中指出：近20年来，我国高血压检出率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低检出率30.2%治疗率24.7%控制率6.1%定义和分类•高血压危象（HYPERTENSIVECRISIS）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。•分类1.高血压急症（EMERGENCIES）高血压+新的靶器官损害2.高血压亚急症（URGENCIES）高血压+无新靶器官损害高血压急症和亚急症高血压急症血压严重升高（＞180/120mmHg）伴发进行性靶器官功能不全的表现需静脉用药30~60分钟内使动脉血压降低到安全水平高血压亚急症血压严重升高（＞180/120mmHg）但不伴靶器官损害通常不需住院，但应立即联合口服降压药一般要求在24小时内使血压降低到安全水平2013欧洲高血压指南中的高血压急症•高血压脑病①•卒中综合症－与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血②或脑血管意外②（脑栓塞、脑出血）或短暂性脑缺血发作(TIA)②•心血管－高血压合并急性左心衰③－高血压合并急性冠脉综合症（心肌梗塞④不稳定性心绞痛⑤）－主动脉夹层⑥•高血压合并肾功能衰竭⑦•妊娠相关高血压－先兆子癫⑧－子癫⑧高血压危象的发生机理•自动调节衰竭学说在某种诱因作用下，动脉血压明显升高，达到重要脏器血管不能承受的水平，血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血管突然扩张，微循环灌注过度，而出现脑水肿、颅内高压、视乳头水肿等相应的临床症状。•过度调节学说由于动脉血压明显升高，重要脏器血管过度痉挛，造成组织缺血缺氧、甚至坏死而出现相应的临床症状。高血压危象发生机理的其他相关学说•肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活•心血管受体功能异常（如抗高血压药物骤停综合症）•神经反射异常（如神经源性高血压危象）•内分泌激素水平异常（如嗜鉻细胞瘤高血压危象）•细胞膜离子转移功能异常（如烧伤后高血压危象）•机体免疫功能异常•其他作用因素：内源性生物活性肽，血浆敏感因子，胰岛素抵抗，原癌基因表达，遗传性升压因子等高血压脑病•脑细小动脉持久性/强烈痉挛→自动调节机制破坏→过度收缩的脑血管突然扩张→脑血流猛然增加，微循环过度灌注→脑水肿和颅内高压→高血压脑病•血压突然上升，也可见于首次发现高血压。•诱发因素：过度疲劳、紧张、精神打击等。•症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐烦躁、视物模糊、抽搐、意识障碍昏迷•眼底变化：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。•也可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。高血压脑卒中•严重高血压→脑血液循环障碍→突然发病，感觉运动或智能障碍等神经功能损害•高血压脑卒中包括脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、TIA•临床表现血压明显升高，多见于中老年人颅内高压征和神经系统定位体征颅脑CT可以明确病变部位及性质左侧脑出血（第13天）MRI片急性冠脉综合症•冠状动脉持久性/强烈痉挛→心肌明显缺血缺氧、损失甚至坏死→急性冠脉综合症•包括有急性左心衰竭、急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛•临床表现突发严重呼吸困难、大汗烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、面色苍白、休克胸痛胸闷、心悸、濒死感、头晕、晕厥、腹痛恶心、呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、休克、猝死•心电图、心肌损伤标记物、心钠肽、脑钠肽检测，冠脉造影检查等有助于诊断主动脉夹层•长期高血压、动脉粥样硬化造成主动脉内膜破裂，主动脉内的血液经内膜撕裂口流入主动脉囊样变性的中层，形成夹层血肿，称为主动脉夹层动脉瘤•临床特点突发剧烈胸部、腹部疼痛，休克，血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。但是没有心肌梗塞征象•预后差，未及时治疗病人，24小时有25%死亡，48小时内死亡率可高达50%主动脉夹层DEBAKEY分型急进型-恶性高血压•肾动脉持久性/强烈收缩→肾脏缺血性改变、肾小球内高压力→诱发肾功能衰竭或急进型-恶性高血压•一组特殊类型的高血压，以青年男性多见•病情急骤发展，舒张压持续≥130MMHG，头痛、视力模糊、眼底出血、视乳头水肿•肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，并很快危及其它重要脏器重度妊高征（先兆子痫和子痫）•妊娠高血压综合征：是妊娠期特有的疾病，常于妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿。我国妊高征流行病学调查，妊高征平均发病率9.2%，其中轻度、中度、先兆子痫、子痫的发病率分别为4.7%、2.6%、1.7%、0.2%•先兆子痫血压≥160/110MMHG，或尿蛋白±～++++，24小时尿蛋白定量5G，伴水肿及头痛等症状，三项中有一项者•子痫妊高征病人出现抽搐和昏迷治疗为什么说：高血压急症的治疗是一个困难的主题？•不同的高血压急症其治疗的目标血压不同•不同的高血压急症其治疗的降压速度要求不同•一种高血压急症首选的降压药，可能是另一急症的禁忌药•有些高血压急症缺乏明确的降压目标标准和一线药物高血压危象治疗的现代观点•降压的目的是保护器官—器官第一•把握合理的降压速度和幅度•紧急降压应使用静脉制剂•重视应激和神经内分泌的作用•有时候降低血压弊大于利•有时候甚至不需要使用降压药•顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人高血压急症常选用的静脉降压药药物作用机制剂量起效时间作用持续时间不良反应适应症1.硝普钠动脉和静脉扩张剂0.25-10ug/kg.min即刻停止输注后1~2分钟恶心呕吐肌颤出汗、低血压硫氰盐中毒大多数急症，注意颅内高压、氮质血症2.硝酸甘油静脉和外周动脉扩张剂5-100ug/min1~5分钟3~5分钟头痛恶心呕吐心动过速、长期使用耐药性尤其适用冠状动脉缺血3.拉贝洛尔α和β受体阻滞剂先20~80mgiv，后0.5~2mg/min5~10分钟3~6小时恶心头晕、支气管痉挛、心动过缓、传导阻滞除急性心衰外大部分急症4.乌拉地尔α受体阻滞剂先12.5~25mgiv,后5~40mg/h3~5分钟4~6小时低血压、头痛眩晕大部分急症5.尼卡地平钙拮抗剂5~15mg/h5~15分钟30~40分钟头痛、心动过速恶心呕吐、潮红静脉炎除急性心衰外大部分急症6.艾司洛尔β受体阻滞剂先0.5mg/kg静注后0.05mg/kg.min静滴1~2分钟10~20分钟低血压、恶心尤其适用主动脉夹层高血压急症舌下含服降压药•对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时，可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情•应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围•常规舌下含服降压药物主要有①.硝酸甘油片：每次0.5～1MG舌下含服，副作用头晕头胀、心慌②.卡托普利片：单次剂量12.5～25MG舌下含服，偶见皮疹、味觉异常，连续用药后部分病人干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用③.硝苯地平普通片（心痛定）：不建议采用口含，因为有约50%病例出现不同程度副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、诱发心绞痛等。目前已不再推荐使用高血压急症治疗的要点高血压脑病治疗•高血压脑病起病急，如治疗不及时，使脑水肿加剧，严重者脑疝死亡•平均动脉压（MBP）在第1小时降低＜15%MBP=DBP+(SBP－DBP)/3如BP130/70MMHG,MBP=70+(130－70)/3=90MMHG•血压降低到接近正常水平160/100MMHG，以后应减慢降压速度•迅速降压药物可选硝普钠或尼卡地平•要同时兼顾脑水肿的减轻，颅内压的降低，可加用甘露醇高血压急症治疗的要点硝普钠（NITROPRUSSIDESODIUM）•特点：硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、高血压危象并左心衰竭、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压•用法用量：硝普钠25～50MG溶于5%GS250～500ML中IVGTT，起始10UG/MIN，可逐渐增至200～300UG/MIN•立即起效，停药后持续1～2分钟。一般在血压稳定后应改口服降压药•用前配置，避光使用。6小时更换，持续应用不超过72小时•静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在160/100MMHG为宜•副作用：硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应高血压急症治疗的要点脑出血治疗•脑出血病人有80%血压升高，升高程度高于缺血性卒中•由于血压过高可使脑血肿扩大或再出血，而脑出血后颅内压升高也可导致血压上升，故对急性期脑出血推荐合理降压治疗高血压急症治疗的要点脑出血治疗2010中国高血压指南血压临床表现降压药物监测项目SBP＞200mmHgMBP＞150mmHg持续静脉滴注每5分钟监测血压1次SBP＞180mmHgMBP＞130mmHg疑似颅内压升高证据间断或持续滴注监测颅内压保证脑灌注压＞60-80mmHg无疑似颅内压升高证据间断或持续滴注每15分钟监测血压1次目标SBP160/90mmHgMBP110mmHg高血压急症治疗的要点缺血性卒中治疗NSA卒中急性期治疗指南（2000年）缺血性脑卒中急性期的病人伴有高血压，SBP≤220mmHg、DBP≤120mmHg，一般不给予降压治疗（升高的血压在数天内常自行下降，而且波动较大）下列情况应给予降压治疗1.BP≤220/120mmHg，但伴有需积极降压治疗的其他高血压急症，如心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤2.考虑溶栓治疗（要求血压＜185/110mmHg）3.SBP＞220mmHg、DBP＞120mmHg、MBP＞130mmHg者DBP＞121～140mmHg用拉贝洛尔或尼卡地平DBP＞140mmHg用硝普钠静脉滴注高血压急症治疗的要点急性左心衰竭治疗•急性左心衰竭伴发的急性肺水肿，高血压危象可以是其原因或诱发因素，因其可增加左心室射血阻抗•一线治疗药物：硝酸甘油、袢利尿剂、正性肌力药物如这些药物无效，可采用乌拉地尔，甚至硝普钠•硝酸甘油①.特点：静脉滴注发挥作用快，停药后消失也快，小剂量时以降低心脏前负荷为主，剂量增大时同时降低后负荷，有扩张冠状动脉作用②.用法用量：一般剂量5～10MG加入5%～10%GS250～500ML溶液中，起始5～10UG/MIN，根据血压情况可每5～10分钟增加5～10UG/MIN，常用剂量20～50UG/MIN③.5分钟起效，停药后作用持续30分钟④.副作用少，部分病人感头部胀痛，连续使用可产生耐药性。青光眼禁用高血压急症治疗的要点急性冠脉综合症治疗•心肌缺血可伴随高血压危象，主要与交感神经系统活性亢进、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、疼痛等因素导致血压升高，SBP迅速升高使左心室射血阻力增加，增加心肌耗氧，加重心肌缺血•病因治疗：溶栓、抗凝、血管再通治疗（溶栓治疗SBP＜180MMHG）•主张使用药物：Β受体阻滞剂（除非有禁忌症）、硝酸甘油、吗啡高血压急症治疗的要点急性主动脉夹层治疗•是心血管疾病的灾难性危重急症，要求及早诊断，即刻处理。绝对卧床休息，强效镇静镇痛，在数分钟内（20-30MIN）迅速使SBP下降＜100～120MMHG，减慢心率＜60～70次/MIN,以减少主动脉壁搏动性压力血流，防止夹层进一步扩张•首选硝普钠静脉滴注，Β受体阻滞剂常在必选之列，艾司洛尔或拉贝洛尔，联合一种血管扩张剂（硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔）•艾司洛尔①.用法：先0.5MG/KG静脉注射，后0.05MG/KG.MIN静脉滴注②.起效快，作用时间短，能明显降低心率和血压③不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷禁用慎用：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合症、房室传导阻滞、外周血管病高血压急症治疗的要点重度妊高症治疗•妊高征(先兆子痫、子痫)表现高血压、水肿和蛋白尿、抽搐、昏迷，需要同时关注母亲和胎儿安全•镇静和防治抽搐：1～2G硫酸镁溶于溶液20ML中缓慢静脉注射，后3～10MG/M