宽QRS心动过速的鉴别诊断

宽QRS心动过速的鉴别诊断和处理原则宽QRS心动过速的定义QRS时限≥0.12秒心率100次/分宽QRS心动过速的原因⒈室性心动过速（室速）⒉室上性心动过速经一侧束支下传室上性心动过速伴室内差异性传导室上性心动过速伴原有的束支传导阻滞⒊室上性心动过速经旁路前传逆向性房室折返性心动过速房性心动过速或心房扑动经旁路前传⒋其他抗心律失常药物电解质紊乱-高血钾与起搏器相关的心动过速宽QRS心动过速的鉴别诊断十二导联心电图的鉴别要点病史和体征在鉴别诊断中的作用心脏电生理检查十二导联心电图的鉴别要点⒈QRS时限：＞0.14秒有利于室速的诊断注意排除：原有的束支阻滞、抗心律失常药物的影响⒉额面电轴：－90º～－180º强烈提示为室速右束支型、电轴左偏、V6的R/S＜1提示为室速左束支阻滞型、电轴右偏提示室速图1电轴极度右偏十二导联心电图的鉴别要点⒊房室分离：高度提示为室速图2房室分离高度提示为室速十二导联心电图的鉴别要点⒋心室夺获和室性融合波：为室速的可靠证据，但发生率低图3室性融合波的存在可以肯定为室速十二导联心电图的鉴别要点⒌胸前导联的一致性：提示为室速图4胸前导联的一致性十二导联心电图的鉴别要点⒍胸前导联无RS图形：高度提示为室速图5胸前导联无RS图形高度提示室速十二导联心电图的鉴别要点⒎胸前导联RS间期＞100ms图形：提示为室速图6V4导联RS间期＞100ms十二导联心电图的鉴别要点⒏右束支阻滞型：支持室速：V1导联：qR、R、“左兔耳”M波形V6导联：QR、QS、R/S＜1支持室上速伴差传：V1导联：rsR´V6导联：qRs图7V1导联呈“左兔耳”形、V6导联为QS形图8V1导联呈rsR´形、V6导联呈qRs形十二导联心电图的鉴别要点⒐左束支阻滞型：支持室速：V1导联：“肥胖r”(r波时限＞30ms)、RS时限＞60ms、RS波降支有切迹V6导联：QS、QR图9V1导联呈“肥胖r”波、V6导联呈QS形十二导联心电图的鉴别要点⒑与以往心电图比较:有无束支传导阻滞显性预激图形室性早搏图10A心动过速发作时图10B窦性心律病史和体征在鉴别诊断中的作用⒈病史：器质性心脏病病史，特别是心肌梗死史⒉体征：房室分离的证据颈静脉的大炮波第一心音强弱不等心脏电生理检查能够准确识别宽QRS心动过速的发生机制，可以称之为宽QRS心动过速的“金标准”图11电生理检查显示房室分离图12电生理检查显示室性融合波Brugada提出的宽QRS心动过速的鉴别方法胸前导联是否均不呈RS图形？否是室速RS时限是否＞100ms？否是室速是否有房室分离？否是室速胸前导联图形是否支持室速？否是室速室上速伴差传宽QRS心动过速的处理原则⒈如果出现血流动力学障碍（休克、意识障碍、肺水肿），为紧急电复律的指征⒉如果血流动力学稳定，应先进行鉴别然后根据不同机制进行处理⒊如果不能作出鉴别诊断，按室性心动过速处理；可试用利多卡因或胺碘酮⒋药物治疗无效者，应考虑电复律图13图14图15图16图17图18图19