宽QRS波心动过速的鉴别诊断(新)

宽QRS波心动过速的鉴别诊断蔡衡天津医科大学总医院宽QRS心动过速的鉴别诊断定义与分类病史的价值体检重点心电图分析Brugada流程其它诊断流程特发性室速实战练习前言（定义起源分类）宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，频率≥100bpm的心动过速80%室性心动过速（起源于His束以下）室上性心动过速（起源于His束以上）分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）宽QRS心动过速发生机制示意图病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％病史愈长（3yrs）→SVT可能性愈大。体检重点寻找房室分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏间的SBP不等心电监测下行增加迷走张力的动作心动过速突然终止→SVT显露房扑/房颤心电图分析-1寻找房室分离（诊断室速的特异性是100%，敏感性是20%）●描记十二导联心电图●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图●逆行P波数量少于QRS波数量●ST-T形态不规整提示房室分离●心室夺获和室性融合波●食管导联ECG长条记录有助于发现VA分离VA分离的间接征象－ST-T不规整VT时CB和FB机制示意图心电图分析-2心动过速的频率：无价值心动过速的规整性：注意预激伴房颤类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应≥160ms，呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应≥140ms，QRS波200ms时，几乎可以肯定为室速电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位于“无人区”，几乎仅见于室速胸前导联QRS同向性高度提示VT-30°中度左偏轻度左偏+30°轻度或中度右偏+90°+120°±180°无人区电轴极度右偏－几乎肯定为VT胸前导联负向同向性－100%VT胸前导联正向同向性:绝大多数是VT胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT1.Wellens方案---------19782.Kindwall方案-------19883.Brugada方案--------19914.Griffith方案--------19915.Vereckei方案1-------20076.Vereckei方案2------2008宽QRS波心动过速诊断流程否均无RS图形RS间期＞100ms房室分离V1－V2与V6符合VT图形SVT伴室内差异性传导VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6Brugada流程图１RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’RS间期指R波至S波最低点，不是S波终点Brugada流程（1991年）4步流程胸前导联无RS型QRS波RS间期＞100ms房室分离具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。3步流程V4~V6导联以负向波为主V4~V6导联有qR波房室分离（与预激性心动过速相鉴别）左/右束支阻滞V1的标准形态(一)Wellens流程（1978年）QRS时限140ms电轴左偏超过－30°房室分离与室性夺获V1呈RS或RSr′（兔耳型），V6呈rS或QS型，R/S1。室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间140ms，V1呈rSR′型。注：(1)用于左室室速的诊断(2)不适用于室上性心动过速伴预激综合征。(二)Kindwall流程(1988年)V1或V2导联r波≥30ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。V1或V2导联S波下降支出现切迹。V1或V2导联QRS波群起点到S波最低点的间距RS60ms。V6有Q波。QRS波时限≥160ms注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。(三)Griffith流程（1991年）提示室速的变量：心梗病史、aVF和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。①aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT；②QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT。如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合则基本肯定为室速。Griffith所定义的典型BBB诊断标准V1导联V6导联RBBBrsR′(R＞r)Rs型，R＞S；Q波时限＜40ms，振幅＜0.2mVLBBBrS或QS型；r或Q波起点至S波最低点＜70ms；R型，无Q波(四)Vereckei流程（2007年）房室分离aVR导联出现起始R波QRS波形态无束支或分支阻滞形态Vi/Vt≤1Vi/Vt诊断标准的原理Vi:QRS波初始40ms的除极速度Vt:QRS波终末40ms的除极速度方法测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。机制室速：除极先慢后快室上速：除极先快后慢①多导联同步记录心电图;②要测量Vi、Vt值必须选择心室激动QRS波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选QRS波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点;③选择QRS波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S波又深的导联。以选择胸导为主,多选用V3导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可选用肢体导联;④Vi和Vt值取绝对值,不分正负。以上流程：房室分离左、右室速时QRS波的图形特征aVR单导联诊断的4步流程(2008年）第一步QRS波起始波为R波临床评价482例：146例QRS起始波R波，144例VT,2例SVT。检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。第二步：QRS波起始r或q波＞40ms临床评价336例：符合QRS波起始r或q波＞40ms标准74例，65例VT，9例SVT。检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8%。第三步：QRS波起始部有顿挫临床评价262例：37例QRS波起始部有顿挫，32例VT，5例SVT。检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5%。第四步：Vi/Vt≤1临床评价225例：129例Vi/Vt≤1，117例VT，12例SVT；96例Vi/Vt＞1，84例SVT，12例VT。检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3%存在问题盲区预激性心动过速Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测定。病人的构成同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查。特发性室速:具有特征性心电表现并能通过RFCA根治的室速约占所有室速的10%右室特发性室速多起源于右室流出道(RVOT)左室特发性室速多起源于左室间隔面右室流出道特发性室速的心电图特征Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条即可确诊流出道室速，包括左室流出道室速）胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态Ⅰ导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有关（低幅多相—ROVT间隔部，呈R形态—ROVT游离壁部）起源于右室流出道的VT-1起源于右室流出道的VT-2左室间隔面特发性室速的心电图特征起源于His-Purkinye系统的左后分支区域V1导联呈右束支传导阻滞形态QRS宽度多在0.11~0.14秒电轴左偏或极度右偏可有室房分离或非固定1：1关系不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机会少起源于左室间隔面的特发性VT-1起源于左室间隔面的特发性VT-2起源于左室间隔面的特发性VT-3起源于左室间隔面的特发性VT-4起源于左室间隔面的特发性VT-5宽QRS心动过速的诊断思路粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形●胸前导联QRS波是否具有同向性●额面电轴是否极度右偏●是否为特发性室速●是否为房颤经旁路前传寻找房室分离的证据胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否＞100ms观察V1和V6导联的QRS形态对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87%，特异性为100%观察V1和V6导联的QRS形态对于RBBB型宽QRS心动过速，V1呈左兔耳征或双向波对诊断VT特异性极高﹢→VT本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:ILVT本例宽QRS心动过速为:SVT经房室旁路前传本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:ROVT-VTAF经房室旁路前传本例宽QRS心动过速为:本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:SVT伴差传本例宽QRS心动过速为:SVT伴LBBB谢谢!