医院质量分析与改进

医院质量控制分析与改进质控部2019年3月28日内容1、上月问题整改情况汇总2、医院支持系统运行情况调查追踪3、一季度卫生检查情况通报4、关于主题质控5、本月质控情况汇总1、上月问题整改情况汇总(1)从去年的12月开始至今儿内科的加床病人一直很多，医护人员处于高度疲劳状态，在如何减压、给予动力方面建议医院有一定的措施。解决情况：计财部已就此问题提交方案，待请院领导批准。(2)通过优质护理示范工程的实施，医院护理工作得以提升，病人满意度提高，但医院各病区由于加床走廊环境比较乱，到处搭布子，建议护士要加强病区加床病人的管理。解决情况：护理部已召开护士长会议，要求加强病区管理。(3)目前临床上碳烯类抗生素的使用比较多，不符合抗生素使用规定，但在现行重病人、复杂病人多的情况下可以较快治愈患者，提高床位周转率，二者是比较矛盾的，希望医院制定适合医院现状的抗生素使用相关规定。解决情况：医院已召开了药事委员会会议，对门诊输液患儿使用碳烯类抗生素做出限制要求，由门诊部与相关科室主任协调沟通；但对病区重病人、复杂病人使用该药，暂未做出规定。(4)目前药物外渗现象仍时有发生，个别损害比较严重，希望在网上发布相关信息，让广大医生了解，慎重使用相关药物。解决情况：药物外渗现象发生后，护理部已经与科主任、医务科进行了沟通与协调，并将相关信息发布在内网上，希望各级医护人员及时了解相关信息，工作中慎重使用相关药物。(5)儿内科二线实行对儿内科系统全面负责；对外科、妇产科实行会诊制度，儿外科、妇产科病人需要会诊时，要求开具会诊单。解决情况：医务科通过主任例会，再一次进行了会诊规定的重申，运行情况有待进一步考察。(6)抗生素的使用要求参照药敏试验，但药敏试验时间太长，建议细菌实验室用快速方法，并开展内毒素检查，加强真菌的分型方面的检查，以及时指导临床用药。追踪情况：2009年医院引进全自动血细胞培养仪，已将血培养及药敏实验由7天改为5天，但为了保障检验结果的质量，无法再缩短报告时间。2007年医院购买了内毒素分析仪但由于山西省的收费标准仅为40元，而试剂价格就达40多元，检验成本倒挂的实验项目阻碍了新技术新项目的开展，目前正在积极寻找有效措施。2010年微生物室计划开展的真菌培养项目，目前已基本具备实验条件，近期内可望开展。关于真菌分型检验问题，2010年微生物室计划开展快速鉴定（G实验），但调查认为国产设备开展G实验的质量不可靠，试剂也是近期才获得资质证书，另外临床上也不能保证充足的病源，开展该项目成本高，实验过程繁琐，还不能鉴定真菌种类，因此不适合在我院开展。(7)急救中心门口患者家属多，物品多，有许多易燃物，夜间无保安值班，存在很大的安全隐患。解决情况：院领导现场办公，保卫科、总务科、急救中心共同协商制定解决办法，要求共同加强管理，把谈话间充分利用起来，保安加强巡逻，维持秩序、规范携带物品，下一步利用现有条件进行改造，尽量解决家属休息等待的场所。(8)眼科开展眼底镜检查后，发现许多视网膜病变的患儿，卫生部曾规定早产儿吸氧要有空氧混合装置，建议医院把新生儿、早产儿的经鼻吸氧改为空氧混合吸氧。解决情况：设备科已经过广泛调研，产品比对等前期准备工作，下一步进行院内招标后可满足临床要求，此项工作预计在4月份以前完成。(9)计生科病人增多，建议医院尽快将血库搬离。解决情况：正在论证解决中。2、医院支持系统运行情况调查追踪2月前经过医院支持系统运行情况调查征求到临床科室49条意见及建议，通过2月的反复追踪协调，问题基本得以解决。修订调查表后再次发给与会各位主任和护士长征求意见，根据大家意见修改后，下月将进行新一轮的调查。3、一季度卫生检查情况通报2019年3月1日医院组织各考核组组长及其它相关科室成员共16人分为二组对全院进行了1季度卫生检查，基本情况如下：医院各科室对本次卫生检查都较为重视，准备较为充分，所到之处大多数科室窗明桌亮地光、物品摆放有序、少见卫生死角。临床科室在医疗任务大、许多科室都有加床的情况下，科主任、护士长亲自动手，带领全科成员很好地完成了环境清扫工作，为患者营造了一个洁净舒适的住院环境，受到患者的好评。特别是普通整形外科、特需科、泌尿内科、血液科、计生科、儿内门诊、辅助生殖中心、早教室、影像一层、检验科研部、急诊室最为突出，未见任何问题，成为本次流动红旗获得科室并给予奖励。保卫科、婚检室在本次卫生清扫中非常重视积极参与，体现了持续改进的良好效果，在此也提出表扬。本次检查中有些科室存在明显缺陷，两天后进行回头看大多数科室进行了整改，但康复科、综检科仍有部分未到位，在此提出批评，并在下季度卫生检查中作为重点进行检查。检查中还发现如下问题：1、病案室空间狭窄，造成许多出院病历堆积，既是安全隐患，同时也不利于查找复印病历，再发展下去将不能工作，病案室强烈要求院方尽快给予解决。2、检查中发现妇科大厅门外地面不干净、儿科楼一层玻璃窗擦得不干净、前门保安室玻璃未擦净、至洗衣房通道外墙不干净、有些科室医疗废物标识陈旧及医疗废物扎口不严、新生儿科利器盒开盖使用等问题，立即进行了改正。4、关于主题质控内容关于“提高医疗服务质量、引深优质服务内涵”活动质量服务质量与服务是医院发展的两个轮子，缺一不可为了积极落实等级医院评审标准，进一步提升我院质量管理水平，医院开展了以“优质服务季”为主题的质控活动，旨在提高医护人员与患者有效沟通、主动提供优质服务的能力素质。经过全院员工半年多的积极努力，基本达到了“构建和谐的医患关系，全面提高医疗服务质量，推动医院健康和谐发展”的活动目的。优质服务活动虽然在时间上告一段落，但优质服务内涵建设是永恒的话题。根据我院“优质服务季”活动的实际情况以及优质服务在医院的重要性，特制定医院“提高医疗服务质量，引深优质服务内涵”活动的实施方案，力争在完善质控体系的基础上，抓工作、促效率，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程服务，共同实践：沟通-让医患更和谐、细节-让服务更到位，从而进一步提升医院质量管理水平，促进医院健康持续发展。在目前医院病患很多的情况下，各方面对临床医务人员满意度均在95%以上，这说明医务人员付出了很多，已取得相应成效，值得表扬，但本月质控中反映有的卫生员和食堂工作人员服务态度不好，主管部门要进行管理与沟通。2011年主题质控按照医院安排今年的主题质控要放在核心制度的执行与落实上，把提高病历质量作为主线将十五项核心制度重点进行规范。通过对病历质量的全面控制，使病历由不规范到规范、由规范格式到提升质量、由检查质量到规范科室行为；同时使核心制度在医疗各个环节的落实上更具可操作性，更加细化、更能落到实处并能产生良好效果。医院的核心制度是医学前辈们从多年的医学实践中积累和总结出来的，是经验教训的结晶。在医院执行与落实核心制度，是确保医疗服务质量、规范诊疗行为、积极规避医疗风险，提升医院软实力的主要途径。为此执行与落实核心制度是医务人员日常医疗活动中必须遵守的工作规则。卫生部在医院管理年颁布的考核评价标准中也明令要求“严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位”。5、2011年2月份质控考核情况汇总本月我们采用了质量分析的工具—鱼骨图对各科室在2月份存在的问题进行了汇总与梳理，希望各科室能够认真对待，坚持整改，使科室存在问题逐渐解决与减少，达到持续改进的目的。病历检查腰椎穿刺术应写为腰椎穿刺记录辅助检查结果待回报不是病例特点化验单缺抬头脑电图报告应有手写签字核心制度医保检查院感迟报一例抗生素使用不规范护理检查神经科质控问题病历交班记录应注明时间输液加收多收，无医嘱收费医疗付款方式错无医嘱费用：静脉置管术1次医患谈话记录简单，字迹潦草个别医师轮转更换主管医师未向病人交待医嘱与护理体温单出院标识不一致：医嘱与费用不符：不合格处方病情记录不完整既往史未写“既往有过2次无热抽搐病史主任医师查房诊断“热厥”，病因分析的却是“癫痫入院记录“双肺呼吸音清，肠鸣音活跃”，与首程不符病程中请示二线医师处理，应注明二线医师姓名，2月1日9：20抢救记录后又出现9：00转出记录不妥体温单无入院时间，漏划体温护理记录单涂改患者姓名写错无菌柜内有尘土同一栏内划两个体温病历检查抗菌药物使用不规范体温单续页未填血压、体重不合格处方前后诊断不一致，肺炎还是支气管炎出院小结中对先天性心脏病无记录及分析首页付款方式错肾内科质控问题医嘱不规范：院感三项未展开医保检查环境卫生学不达标病历检查抗菌药物使用不规范护理记录单交接班病情记录不完整，未双签名医保检查7：26写首次病程记录，而抢救记录在6：44记录，时间顺序颠倒首次病程记录与入院记录查体不一致血液科质控问题病历中上级医师查房未盖章两处静脉置管术多记输液加收多收医患沟通记录字迹潦草床头交接病人未行双签名不合格处方护理检查住院天数不一致新生儿科质控问题首次病程鉴别诊断不应是病因鉴别诊断，而应为疾病鉴别诊断，“转出记录”字体不规范会诊单接受者未签名护理三基理论考试不合格；核心制度考试不合格首次病程诊断、初步诊断、病重通知不一致病重交待有脐炎，但病程中无记录病历检查医保检查：经皮测胆、输液加收、抚触、输液泵均有多记不合格处方心脏杂音描述前后不一致（首次病程与大病例）入院记录、病程记录缺住院医师手写签字胃扭转住院6天，转归为痊愈不妥临时医嘱有重复医嘱急救中心质控问题病历检查不合格处方1月30日03：54记录病程中描写04：10患儿死亡不妥诊断心衰，首次病程记录描述心音钝，而入院记录描述心音有力诊断双胎长女，诊断依据描述“据患儿系第一胎第一产，故可诊断本病”不妥，化验单缺抬头患儿2月1日10：00转入ICU并进行了抢救，至22：00死亡，期间无病程记录，也无上级医师查房记录不妥危重病例讨论时间错误，10：00病例讨论，20：50记录抢救记录，患儿死亡，期间无病情变化、观察记录不妥，前后就不足30分钟宣布死亡不妥病程中无X检查结果记录、分析，病危通知书主治医师签字为别人代签，未盖病区章，化验单缺抬头入院记录体检缺肛门、外生殖器及神经系统检查尿常规尿糖4+，与病程记录“尿常规正常”矛盾，也无分析诊断心衰诊断依据中应描述心音，呼吸衰竭诊断依据不充分，“危重病例讨论”字体不规范危重病例讨论应有主持人总结意见输浓红无记录分析缺少危重病例讨论配血、输血均无记录分析死亡记录装订位置错误尿系列异常无分析且3次医嘱仅2次结果2月12日00：30抢救记录反映不出抢救措施死亡病例讨论第一段应为主管医师汇报病历，知情同意书不应用圆珠笔签字，手写文书，请呼吸科、心胸外科会诊未记录会诊情况，字迹潦草，2月16日19：20患儿死亡，之前仅有16日9：00病程记录不妥医保检查护理检查夜班病情未记录核心制度考试不合格静脉切开包过期护士仪表不符要求目录外用药及限用药病程中用药依据分析不足亚胺培南西司他丁钠限其他抗生素治疗无效的重度感染病程中无用药依据核心制度：个别危重病人无床旁交接标识心内科质控问题病历检查胸片、超声检查均提示心脏增大，体检却描述心脏叩诊心界不大，心尖搏动位置正常，入院记录诊断与首次病程不一致，心功能Ⅲ级与慢性心衰不应重复诊断医保检查核心制度：上级医师查房目前诊断为肺炎，但分析时考虑上感，前后矛盾发热5天，诊断发热原因待查不妥，诊断“1、右肺炎，2、支原体感染”不准确心脏杂音前后描述不一致，未对杂音进行分析，请会诊未注明理由，会诊结果未进行记录首次病程诊断排列错误鉴别诊断分析不完善出院记录中出院日期及住院天数未填临时医嘱第2页，取消未红笔手签会诊单上级医师未签字医嘱、病程中住院医未签字首页一处涂改病例特点应描述彩超结果，诊断先心病，依据应描述超声结果，入院记录未描述心音情况叩诊心界增大，X线心脏外形明显增大，超声全心增大，左心为著，但描述心尖搏动位置正常不妥2011年2月24日病程写为1月24日心肌炎诊断依据不充分，诊断为心肌炎？上感，鉴别诊断为支气管异物不妥，诊断为上感，病程中记录咳嗽、喘息明显不妥美洛西林舒巴