恢复合同效力申请书

恢复合同效力申请书保险合同号2008110103S41000000012投保人赵东被保险人赵东告知事项（若条款列明有“免交未到期保险费责任”的险种，请同时填写“投保人”项下告知事项。）1．身高体重：被保险人身高_172_厘米，体重_60公斤；投保人身高_172_厘米，体重60_公斤;被保险人投保人2．生活习惯:A.是否驾驶摩托车或其它机动车B.是否参加潜水、拳击、攀岩、飞行、赛车及漂流等危险运动或嗜好C.是否服食任何成瘾药物或吸毒D.是否有饮酒或吸烟习惯?如“是”，已饮酒___年,种类____，每天数量___，于_____年前因为___________停止饮酒；已吸烟___年，每天___支，于______年前因为_________停止吸烟E.是否计划两年内出国是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√3．身体残障:A.曾否患听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍B.曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺是否√是否√是否√是否√4．症状体征:是否曾患有、或被告知有下列症状，或因下列症状接受治疗：慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿块、血尿、蛋白尿、皮肤淤斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、长期发热、高度近视是否√是否√5．病史询问:是否曾患有或接受治疗过下列疾病：A．高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管意外B．帕金森氏综合征、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、精神病C．哮喘、肺结核、肺气肿、支气管扩张、尘肺、矽肺、肺原性心脏病D．消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、乙肝或丙肝病毒携带者、胆道感染或结石E．尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病F．肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、赘生物）G．糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退H．系统性红斑狼疮、风湿或类风湿病、胶原性疾病及结缔组织疾病、椎间盘突出、疝、痔I．贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、被建议不宜献血J．白内障、视网膜疾病、角膜疾病、青光眼、中耳炎及其它眼、耳、鼻、喉或口腔疾病K．先天性疾病、遗传性疾病、地方病、职业病、药物过敏史L．是否还有以上未列明的疾病?是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√是否√6．诊疗、检查经历:A．过去3个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗B．过去5年内是否因疾病或受伤住院或手术C．过去5年内除健康普查外有否做过下列检查：X光（透视、摄片）、心电图、B超、CT或核磁共振、脑电图、血液化验、胃镜、肠镜等内窥镜检查、病理活检、眼底检查是否√是否√是否√是否√是否√是否√7．你及你的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病有关的诊察或治疗？在过去6个月内是否曾持续超过一周以上有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻，淋巴结肿大及皮肤溃疡是否√是否√8．父母兄弟姐妹中是否有人曾患有遗传性疾病、结核病、肝炎、肝硬化、癌症、糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、精神病或曾是乙肝、丙肝病毒携带者或60岁以前因病身故是否√是否√9.妇女专项A．是否正在怀孕？如是，孕期_______周B．是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包块、肿块）、乳腺癌、阴道不规律出血等疾病是否√是否√是否√是否√10．投保记录：A．目前是否有已参加或正在申请中的其它人身保险？如有，请告知承保公司、保险险种名称、保险金额、保险合同生效时间B．过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保？C．过去有无向保险公司索赔是√否是否√是否√是√否是否√是否√11.投保人职业：医生，过去三年平均年收入约为_10万元__，被保险人过去三年平均年收入约为10万元__12．说明：（以上2－10项如“是”，请列明问题编号及有关需说明的内容，包括疾病诊治日期、诊治结果、诊治医院名称、债务情况等。对投保单及告知内容，我公司承担保密责任。）中国人寿保险股份有限公司，国寿康宁终身寿险，20万保额，1999年10月1日。声明与授权1．本人郑重声明，已如实告知上述事项，如有不实告知，贵公司有权解除已恢复效力的保险合同，并对解除合同前发生的事故不承担保险责任。2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人健康及其它情况的任何医生、医院、保险公司、其它机构或人士，均可将有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本也同样有效。投保人签名：赵东（此处请亲笔签名）申请日期：2009年8月1日被保险人（或其监护人）签名：赵东（请亲笔签名）日期：2009年8月1日营业机构：业务员：工号：