外科学总论创伤

创伤trauma第一节创伤概论一、概念与分类（一）概念:广义：指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍称为创伤(trauma)。（二）创伤的分类(classification)1.按致伤原因:擦伤撕裂伤刺伤切割伤挫伤火器伤爆震伤冲击伤等.2.按受伤部位、组织器官区分:颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。3.按伤后皮肤是否完整区分:闭和性创伤(closedinjury)：皮肤保持完整无开放性伤口。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。开放性创伤(openinjury)：有皮肤破损者。如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。4.按伤情轻重区分:轻伤：局部软组织损伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者；中等伤：广泛软组织损伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险；重伤：指危及生命或治愈后有严重残疾者。专科常有各自的指标评分。二、创伤的病理（一）局部反应：主要表现为局部炎症反应a.时间:伤后数小时出现b.病理变化:血液创伤→人体细胞受损，组织裂隙内有血凝块2-3h周围组织就脱落细胞会发生炎症小血管收缩→扩张通透性增加→血浆，血细胞渗出。c.临床表现：局部红、肿、热、痛d.创伤性炎症对组织修复的作用：i.积极作用：吞噬细菌，局部清除，组织间隙支架,提供营养。ii.损伤作用：大量渗出血容量下降组织压血循环受阻组织碎片如血损伤其他器官.（二）全身反应1.神经内分泌反应(neuroendocrine):(1)交感-肾上腺髓质系统：应激性刺激下丘脑交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺.心血管功能调节动员体内能源儿茶酚胺(2)下丘脑-垂体系统：包括下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑-垂体后叶轴。下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应:伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素CRH垂体前叶释放促肾上腺皮质激素ACTH肾上腺皮质分泌糖皮质激素血糖升高；脂肪分解产生能量；减轻炎症损害下丘脑-垂体后叶轴反应:创伤后低血容量ADH分泌增加肾远曲管和集合管对水的吸收增加维持循环血量（3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素-醛固酮(renin-aldosterone)血管紧张素原(angiotensinogen)血管紧张素Ⅰ(angiotoninⅠ)血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ)(恢复循环血量有重要作用)2.代谢变化a.基础代谢率增加，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加；b.伤后早期出现高血糖，高乳酸血症，创伤性糖尿病；c.脂肪是伤后最主要的能源，血中的游离脂肪酸和酮体增加；d.严重创伤后，蛋白质分解显著增强，尿素氮排出增加，出现负氮平衡；e.水、电解质代谢紊乱：水钠潴留，钾排出增多及钙磷代谢异常等。3.免疫系统变化a.创伤早期处于激发状态(pre-primedstate)；b.免疫反应亢进：再次出现致伤因子→炎症细胞释放大量炎症性介质→级联反应→SIRS；c.免疫麻痹(CARS)：抗炎反应占优势,对外来刺激反应下降→易感染。（三）组织修复与创伤愈合1.组织修复的基本过程：大致经历三个阶段(1)局部炎症反应阶段a)时间:伤后立即开始,通常持续3-5天.b)主要改变:血液凝固,炎细胞渗出.c)意义:清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础(2)细胞增值分化和肉芽形成阶段a)时间：伤后24-48小时开始b)主要变化：一部分基底细胞向缺损区移行，成纤维细胞增生，血管形成(毛细血管肉芽生长)c)意义：填补修复缺损组织，抗感染，吸收清除坏死组织。(3)组织塑形阶段a)时间:伤后3-5天开始b)主要变化：起初，收缩时类似于钱包口收拢称“钱包收拢”效应(pursestringeffect)；最后，伤口中央的肌成纤维细胞收缩，“牵拉”效应(pulleffect)。c)结局：转变为细胞和血管较少而纤维较多的瘢痕组织。2.创伤愈合类型分为：一期愈合和二期愈合一期愈合(healingbyfirstintention)组织修复以原来的细胞为主,仅含少量纤维组织,局部无感染﹑血肿或坏死组织,再生修复过程迅速,结构和功能修复良好.a创口小，不感染，组织破坏少；b经缝合，创缘对合，炎症反应轻；c表皮再生，少量肉芽组织；d瘢痕少。二期愈合(healingbysecondintention)以纤维组织修复为主,不同程度地影响结构和功能.a伤口大，坏死组织多，伴有感染；b伤口收缩，炎症反应重；c肉芽组织填平伤口，然后表皮再生；d愈合后形成瘢痕大。在创伤治疗中,应采取合理措施,创造条件,争取达到一期愈合.3.影响创伤愈合的因素（1）感染（2）损伤范围大,坏死组织过多或异物存留的伤口（3）局部血流循环障碍（4）局部制动不够,包扎或缝合过紧等造成组织继发性损伤以上为局部因素（5）全身性因素：①贫血和营养不良；②使用皮质激素、消炎痛、细胞毒药物、放射线等，创伤性炎症和细胞增生可受抑制；③患有免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症、白血病或艾滋病等。（四）创伤并发症1.感染2.休克3.脂肪栓塞综合症4.应激性溃疡5.凝血功能障碍6.器官功能障碍三、创伤的临床表现1局部表现：（1）疼痛（2）肿胀（3）伤口或创面（4）运动障碍（5）器官功能障碍2全身表现：一般较重和严重的创伤都有不同程度的全身表现。（1）体温变化：伤后一般有发热，称吸收热。（2）循环和呼吸改变：有心跳、面色苍白、血压下降、肢端凉等容量不足的表现；呼吸加深加快、或呼吸困难、窘迫。（3）尿量减少：血容量不足或摄入减少所至。（4）体重减轻：分解合成（5）其他：焦虑、恐惧、失眠、食欲不振等。第二节创伤的诊断与治疗Woundeddiagnosisandtreatment一、创伤的诊断（一）受伤史：①受伤情况：致伤原因，受伤的时间和地点，受伤时的体位；②伤后表现及其演变过程；③伤前情况：既往史。（二）体格检查：首先从大体上观察病人的状态，区分伤情轻重；①全身情况的检查可采取临床一般的检查步骤；如生命体征的监测②根据病史或某处突出的体征，详细检查；③对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意其形状、大小、出血、污染、渗出物、创道位置等。（三）辅助检查：①实验室检查：血尿常规，肝肾功能，电解质等；②穿刺和导管检查：胸腔穿刺可证实血胸和气胸，腹腔穿刺或置管灌洗，可证实内脏破裂、出血等；③影像学检查：X线平片，CT，超声波等检查。对于严重创伤病人，可用各种电子仪器、动脉导管、Swan-Ganz导管、血气分析和其他化验，检测心、肺、脑、肾等重要器官的功能，利于及时采取措施，降低死亡率。（四）创伤检查的注意事项（1）发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。（2）检查步骤应尽量简捷，询问病史和体检可同时进行，检查动作必须谨慎轻巧。（3）重视症状明显的部位，同时应寻找比较隐蔽的损伤。（4）接受多个病人时，不可忽视不出声的病人。（5）一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断。二、创伤的治疗（一）急救1注意事项：⑴抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。⑵现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。⑶防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。⑷防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。⑸必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等。2现场急救(火线抢救)平时多由卫生救护员、城市公民、红十字会员或基层卫生人员进行；火线抢救则多为战士的自救互救与部队卫生员的急救。创伤急救主要是快抢、快救与快送。快抢是将伤员从倒塌的建筑物或从敌人的炮火中抢救出来，脱离现场，防止再受伤；快救即迅速抢救生命，紧急止住外出血，解除窒息，临时固定伤肢，抗休克，防止开放伤的再次污染；快送是迅速将伤员送往确定的医疗机构。①复苏心跳呼吸骤停时,从现场开始行体外心脏按压和口对口人工呼吸②通气：争分夺秒地解除各种原因引起的呼吸道阻塞。建筑物倒塌直接压迫气管，口内积存血液、分泌物、血块、折断牙齿碎片、骨碎片、泥沙等应及时掏除。舌骨及附着肌肉损伤或下颌骨缺损，以致舌体失去支持而后坠者，应及时将舌体牵引固定于口外。上颌骨水平型离断伤，向下压迫呼吸道，应采取吊颌等方法将上颌骨复位，作临时性固定。舌、口底、软腭、咽喉部水肿压迫气道，可进行气管插管或气管切开，平时急救作气管切开者，可在救护车上进行。③止血：现场的紧急止血主要是对外出血的临时性止血。及时正确的止血，是减少现场(火线)死亡的最重要措施。紧急时最迅速的方法是用指压法压住出血的伤口或血管。加压包扎对大多数四肢软组织伤或中小血管伤可以止住出血。目前仍强调加压包扎法，但上肢的肱动脉出血、下肢的股、掴动脉出血加压包扎止不住出血及上肢或下肢外伤性肢体离断出血，可在其离断处近端数厘米以内上止血带。④包扎：包扎的目的是保护伤口,减少污染,压迫止血,固定骨折等包扎敷料应超出伤口边缘5-10CM⑤固定：四肢长骨骨折的现场急救，一般多采用夹板、三合板或其他支持物（如木板、树枝等），上肢用三角巾悬吊于躯干，下肢将伤肢固定于健肢。平时伤员不多，救护车上备有托马氏夹板。良好的长骨骨折固定，可减轻骨折端的活动，减轻疼痛，避免运送途中发生血管神经的继发损伤，造成并发症与后遗症。⑥搬运：正确的搬运可减少伤员疼痛,并获得及时治疗脊柱损伤,搬运时必须保持伤处稳定昏迷伤员搬运,必须保持呼吸道通畅3急救程序1)把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估伤情；2)对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等；3)重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；4)实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；5)进行确定性治疗，如各种手术。(二)进一步救治1判断伤情严重创伤伤员，基本上可分为以下三类。第一类：致命性创伤，如严重威胁其生命的大出血，窒息，开放气胸或张力性气胸。对这类伤员，只能作数分钟的观察和紧急复苏，就应手术治疗。第二类：不会立即影响生命的投射物伤、刺伤或胸腹部钝性打击伤，生命体征尚属稳定，可观察或复苏1～2小时，有时间可作血型交叉配血及必要的检查。并同时做好抗休克与手术准备。第三类：有潜在性损伤伤员，如腹部钝性伤，可能需要手术治疗，损伤的性质还不明确，应继续严密观察，并作进一步检查。2呼吸支持通气道的建立：对呼吸困难或窒息者，建立充足的通气道是最紧迫的急救。在急症抢救室应备有喉镜和大小不同规格的气管导管，用气管插管建立充分的通气道是最迅速的一种方式，插管后用正压呼吸，用气囊式简易呼吸器或呼吸机，气管内插管既可用于复苏也可用于麻醉。用电动、墙壁吸引器或手提式吸引器可以吸出气道分泌物、上呼吸道异物和血块，如气管内插管不能插入可作气管切开术。3循环支持休克的紧急救治：对严重休克伤员的急诊室急救是：a.迅速控制外出血。b.找出内出血的原因，并予以相应的消除病因。c.恢复血容量：可经2～3条静脉通道进行紧急输液。抢救治疗初步处理急症室处理通气A气管切开呼吸B口对口呼吸；气管插管接呼吸机支持呼吸循环C制止外出血；抬高下肢，抗休克裤使用；输液、输血；胸外心脏按压；静脉注射利多卡因，除颤，开胸心脏按压。颅脑伤口咽通气管、给氧；气管插管、给氧，脱水剂注射颈椎伤颈部长短夹板／硬领固定颅骨牵引胸部伤开放性气胸伤口闭塞；心包切开缝合心肌伤口；张力性气胸穿刺腹部伤内脏脱出伤口覆盖包扎腹腔大出血开腹止血，胃肠减压，输液骨折外固定4镇痛镇静和心理治疗5防治感染:遵守无菌原则,合理使用抗菌药物6密切观察:生命体征监测7支持治疗:维持水电平衡,保护脏器功能,给予营养(三)闭合性创伤的处理：浅部软组织的挫伤常用物理疗法、中药等处理；骨折