11.上消化道出血

上消化道出血Uppergastrointestinalhemorrhage概论•定义：1.上消化道出血（UGB）系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。2.大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。其主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病因•上胃肠道疾病:•1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weisssyndrome(食管贲门粘膜撕裂症)、放射及化学损伤等）•2.胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、胃癌、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病（又称杜氏损害）、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)•3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。•门脉高压：•食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病、肝静脉阻塞（Budd-Chaiarisyndrome布加综合征)上胃肠道邻近器官或组织的疾病：胆道出血（胆囊或胆管结石、胆道回虫、胆囊癌、胆管癌、肝脓肿等）胰腺疾病累及十二指肠、胸、腹动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管。•全身性疾病：•1.血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等•2.血液病：血友病、白血病、再障等3.尿毒症4.结缔组织病：血管炎5.急性感染：流行性出血热，钩体病等6.应急性溃疡：中、重度烧伤引起的溃疡、颅脑损伤所致的溃疡、其它严重创伤性疾病、激素治疗所致的溃疡。7.药物性损伤：阿司匹林、消炎痛、酗酒等所致胃黏膜损伤。临床表现一、呕血与黑粪1.均有黑便（Hb的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致）；2.幽门以上出血常有呕血；幽门以下大量出血可反流出现呕血，（咖啡渣样物－正铁血红素（Hb经胃酸形成酸性Hb）3.呕吐物及黑便隐血试验均呈强阳性。二、失血性周围循环衰竭1.轻度：神志清楚、痛苦表情、头昏、心悸、口渴、肢冷、心率快100次/分、SBP(医学术语收缩压)正常或升高，DBP(医学术语舒张压)升高，脉压缩小，尿量正常，失血估计在20％((800ml)以下。2.重度：休克状态：烦躁/神志不清、四肢湿冷等，SBP70mmHg、脉压差20mmHg、脉速而细弱或摸不清、心律120次/分，尿少或无尿，失血一般在40％（1600ml）以上。3.中度：介于轻度与重度之间。•三、血象变化（一）.红细胞1.出血早期：HGB、RBC、HCT可无变化。2.出血后3-4小时：HGB、RBC、HCT降低。（二）.红细胞形态1.出血早期：正细胞型正色素性贫血2.骨髓代偿性增生：暂时出现大细胞性贫血（三）.其他1.网织红细胞：24小时内增高2.白细胞：2-5小时增高（肝硬化合并脾亢可不高）•四、发热•1.24小时内出现低热，T38.5•2.持续3-5天；（应排除其它并发症如肺感染）•五、氮质血症（肠源性）1.多于出血后数小时开始升高，24-48小时达峰；3-4天后正常（无活动性出血）相关检查•1化验检查测血红蛋白、白细胞、及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便隐血试验等，对确定病因、了解出血程度、出血是否停止会有一定的帮助•2内镜检查一般在上消化道出血后24~48小时进行急诊内镜检查，为上消化道出血病一般诊断的首选检查措施。•3X线钡餐造影检查目前主张X线钡餐检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行，不宜做为首选病因诊断的检查方法。•4选择性动脉造影适用于内镜检查无阳性发现或不适宜做内镜检查者。诊断上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性（一）.上消化道大量出血的早期识别1.早期出现急性周围循环衰竭的征象，无呕血及黑粪2.及时直肠指检（二）.排除消化道以外的出血因素1.呼吸道出血：肺结核、支扩、肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。2.口、鼻、咽喉部出血。3.进食引起的黑粪。•诊断-出血量的估计1.每日出血5～10ml2.50～100ml（70ml）黑粪；3.胃内储积血量在250～300ml(300～500)ml可引起呕血；4.一次出血量＜400ml,可不引起全身症状；＞400～500ml可出现轻微全身症状;5.短期出血＞1000ml，可出现周围循环衰竭表现；大量出血：每小时需输血3000ml才能稳定其血压者；最大量出血：指经输血1000ml后血红蛋白仍降到10g/dl以下者；持续性出血:指在24h之内的2次胃镜所见均为活动性出血；再发性出血:指2次出血的时间距离至少在1～7天。•诊断-出血是否停止的判断1.反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现；3.在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。出现上述情况说明有继续出血或再出血。•诊断-出血的病因诊断•1.病史与体检：•2.临床与实验室检查：提供的线索•3.胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行。•4.X线钡餐检查：出血停止后数天或病情稳定者进行•5.其他检查：选择性动脉造影、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血•6.剖腹探查：多实用于小肠出血消化性溃疡并出血消化性溃疡活动性出血空肠嵴溃疡合并出血治疗•一般急救措施1.卧床休息2.保持呼吸道通畅3.吸氧4.禁食5.重症监护等•积极补充血容量•判断病情轻重1.晕厥、血压下降和心率增快；2.收缩压90mmHg(或较基础压下降25%);3.血红蛋白70g/L或血细胞比容25%.补充血容量防治代谢性酸中毒是抢救失血性休克的关键！以输入新鲜全血为最佳，根据病情需要可以用低右、糖盐水、碳酸氢钠等药物，避免大量库存血。•止血措施(一）食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗：药物止血及凝血因子的补充：缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油，酚妥拉明联合用药：血管加压素+硝酸甘油或酚妥拉明气囊压迫内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗：介入治疗：提示（二）非曲张静脉上消化道出血的治疗：抑制胃酸分泌药等内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗护理•（一）护理评估•1详细询问呕血的持续时间、次数、量、颜色及有无混杂食物，黑便的次数、量等。•2伴随症状及出血诱因的评估；如有无腹痛、腹胀、黄疸、腹水、其他部位出血及头晕、出冷汗、口渴、无力、等。出血的诱因；如暴饮暴食、吃油煎的粗硬食品或刺激性食物，酗酒、服药、过度劳累等。•3既往病史；有无溃疡病史（如有无慢性、周期性、节律性腹部疼痛）、肝病及血液病史、服药史（如服用水杨酸制剂、皮质激素、消炎痛等）及酗酒史等，以明确出血原因。•4心理评估出血后病人有无紧张不安、焦虑、恐惧、悲观等心理反应•（二）身体评估•1生命体征；有无脉搏细弱、血压下降、心率加快、心律不齐、呼吸急促甚至呼吸困难。•2精神和意识状态；有无精神萎靡、烦躁不安、意识模糊。•3皮肤和甲床色泽；肢体温度或是湿冷，尿量多少。•(三)有关检查•了解血常规、血小板、红细胞压积、尿量及体重的变化，注意血清电解质的变化–（二）护理诊断•1组织灌注量的变化•2恐惧•3潜在的并发征•4有窒息的危险•（三）护理计划及评价•1休息与体位•2治疗护理•3心理护理•4密切观察病情•5饮食指导•护理措施•1引起上消化道出血的病因及诱因。•2饮食指导：应定时进餐、避免过饥、过饱；避免粗糙食物；避免刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等；避免使用过冷过热食物。•3戒烟、戒酒•4避免服用某些药物；如阿司匹林、激素类等•5妥善安排日常生活，避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪•6尊医嘱服药•7定期复查•健康教育；应帮助患者或家属掌握有关疾病的病因及诱因，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险。告知病人一定要遵医嘱用药，注意合理饮食，戒烟戒酒，保持心情乐观，避免长期精神紧张。如出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，及时就诊。慢性病定期门诊随访。