手足口病的诊断治疗和重症病例的早期识别

手足口病的诊断治疗和重症的早期识别中山大学附属佛山医院佛山市第一人民医院麦智广硕导教授主任医师2010-6-3一概述手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒1959年提出手足口病命名手足口病由多种肠道病毒引起的常见传染病以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征少年儿童和成人感染多不发病，但能够传播病毒少数患者无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等个别重症患儿病情进展快，易发生死亡死亡原因脑干脑炎、神经源性肺水肿手足口病病原体：柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型B组2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）肠道病毒71型（EV71）人肠道病毒感染的一般致病机制进入途径口腔/呼吸道咽喉及下肠胃道传播扁桃体、深层淋巴结、肠道淋巴结微病毒血症先天性感染神经系统心脏肝脏、胰脏、肾上腺呼吸系统皮肤及黏膜病毒血症神经系统抗体产生、病毒血症消失，病毒感染症状改善飞沫、接触、饮食.肌肉早期的病原体CoxA16型1969年EV71在美国被首次确认此后EV71感染与CoxA16感染交替出现成为手足口病的主要病原体20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行1981国内上海首次报道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等均有报道EV71致病的特点：–较强的传染性：爆发流行。–较高的重症率和病死率。–较为特殊的发病机制：病情加重突然。–较难做到重症病例的早期识别。.EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热全国手足口病疫情报告2008年发病数488955，死亡数1262009年发病数1155525，死亡数353截止2010年4月11日，全国累计192344例，比去年同期上升了38.26%重症2119例，死亡94例二流行病学手足口病流行无明显的地区性世界大部分地区均有一年四季均可发病夏秋季多见冬季较为少见可发生幼儿园和托儿所集体感染家庭聚集发病肠道病毒传染性强隐性感染比例大传播途径复杂传播速度快在短时间内可造成较大范围的流行疫情控制难度大传染源；患者、隐性感染者传播途径：粪-口呼吸道飞沫接触病人皮肤、粘膜泡疹液经水或食物传播尚不明确发病前数天感染者咽部与粪便可检出病毒发病后一周内传染性最强病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣医疗器具易感性；人对肠道病毒普遍易感显性、隐性感染后获得特异性免疫力，持续时间不明确病毒的各型间无交叉免疫各年龄组均可感染发病≤3岁年龄组发病率最高三临床表现普通病例:急性起病、发热口腔散在疱疹、手足臀部疱疹斑丘疹疱疹周围红晕、疱疹内液体较少咳嗽、流涕、头痛、恶心、呕吐食欲不振增添：潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。重症病例：１神经系统：嗜睡、易惊、头疼、呕吐、昏迷、抽搐肢体抖动、无力或瘫痪眼球震颤或运动障碍脑膜刺激症阳性腱反射减弱或消失２呼吸系统：呼吸浅促、困难呼吸节律改变、口唇紫绀白色、粉红色或血性泡沫痰肺部痰鸣音、湿罗音３循环系统：面色苍白、四肢发凉、指趾发绀毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢脉搏浅速、减弱或消失血压升高或下降四实验室检查１WBC：正常（一般病例）明显升高（重症病例）２ALT、AST、CK-MB升高Glu、cTnI、乳酸升高（重症病例）3脊液清亮、压力增高、WBC增多蛋白正常或轻度增多糖、氯化物正常４病原：特异性EV71等核酸阳性或分离到EV71等病毒５血清；特异性EV71等抗体阳性五物理学检查１胸片：肺纹理增多网格状、点片状、大片状阴影２心电图：窦性心动过速或过缓Q-T延长、ST-T改变３脑电图：弥漫性慢波、棘（尖）慢波４MR：脑干、脊髓灰质损害六诊断普通病例：手、足、口、臀部皮疹伴或不伴发热极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病重症病例（重型）：出现神经系统受累表现：精神差、嗜睡、易惊、谵妄、头痛、呕吐、肢体抖动，肌阵挛、无力或急性弛缓性麻痹、惊厥眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全表现确诊：EV71等核酸阳性分离出EV71等EV71等IgM阳性EV71等IgG4倍以上增高阴性转为阳性其他儿童发疹性疾病鉴别–与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。–根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。脊髓灰质炎鉴别–重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。–后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。肺炎鉴别–重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。–肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。七重症病例的早期识别保持高度警惕性诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征1年龄小于3岁2高热持续不退3末梢循环不良、出冷汗4呼吸心率明显增快5精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力6WBC明显增高7高血糖8高血压化验–外周血白细胞计数明显增高–高血糖–ALT、AST、CK—MB升高–乳酸升高血气分析–PaO2降低–PaCO2升高或降低–代谢性酸中毒胸片–双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影–部分病例以单侧为著八处置流程普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收入ICU救治。门诊治疗–对症治疗为主，无特效抗病毒药物–注意隔离，避免交叉感染–适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理–对症：采用中西医结合治疗在家观察，应告知家属在病情变化时随诊详细交代观察内容–持续高热–精神差、呕吐–易惊、肢体抖动、无力–皮肤花纹、四肢凉..重型病例预后尚好危重型病例预后差可留长期后遗症–吞咽功能紊乱–颅神经瘫痪–肺换气不足–肢体无力和萎缩九住院指征具备以下情况之一：1精神差、嗜睡、易惊、烦躁不安2肢体抖动或无力、瘫痪3面色苍白、心率增快、末梢循环不良4呼吸浅促、或胸片提示肺水肿、肺炎十4个阶段的治疗1、手足口病/疱疹性咽峡炎阶段：避免交叉感染适当休息清淡饮食口腔与皮肤护理发热、呕吐、腹泻等对症治疗2、神经系统受累阶段：控制颅内高压注射免疫球蛋白使用激素降温、镇静等对症治疗生命体征监护3、心肺衰竭阶段：保持呼吸道通畅、吸氧头肩抬高、插胃管、导尿建立2条静脉通道气管插管、正压通气限制液体入量生命体征监护、血糖控制颅内高压注射免疫球蛋白使用激素降温、镇静强心、利尿血管活性药物抑制胃酸分泌果糖胰岛素防治细菌感染保护重要脏器功能4生命体征稳定期：支持疗法重要脏器功能药物物理治疗防治呼吸道感染等并发症中西医结合治疗十一出院条件体温呼吸道消化道心脏？肝肾神经系统出院参考指标：发热消退3天合并症消失手、足、臀部等没有新出现皮疹口腔粘膜没有新出现疱疹十二疫情报告2008年5月2日、手足口病纳入丙类传染病管理在“其他法定管理及重点监测传染病”一栏中填报实行网络直报的应于24小时内进行或24小时之内寄送出传染病报告卡“临床诊断病例”“确诊病例”重症病例在“备注”中注明“重症”十三医疗机构的防控措施1.预检分诊专辟诊室（台）接诊疑似手足口病人候诊及就诊等区域应增加清洁消毒频率室内清扫时应采用湿式清洁方式2.诊疗、护理每一病人后，均洗手或双手消毒3.诊疗、护理使用的非一次性物品擦拭消毒4.同一病房内不应收治非肠道病毒感染患儿疫情报告5.住院患儿使用过的设施和物品必须消毒后才能继续使用6.患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染物品要进行消毒处理7.发现手足口患者增多肠道病毒感染相关死亡病例立即向当地卫生行政部门和疾控机构报告十四个人预防措施1、饭前便后、外出后用肥皂或洗手液洗手2、不要喝生水、吃生冷食物3、避免接触患病儿童4、看护人接触儿童前、更换尿布、处理粪便后均要洗手5、妥善处理污物6、奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗7、不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所8、保持家庭环境卫生9、居室要经常通风、勤晒衣被10、儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊11、居家治疗的儿童，不要接触其他儿童12、患儿的衣物及时进行晾晒或消毒13、患儿粪便及时进行消毒处理14、轻症患儿不必住院15、居家治疗，便于休息，减少交叉感染.十五标本采集和检测（1）所有重症和死亡病例均要采集标本，可以采集咽拭子、粪便或肛拭子、疱疹液、脑脊液、血清等，死亡病例还可采集脑、肺、肠淋巴结等组织标本。聚集性病例至少要采集2例病例标本开展病原学检测。（2）医疗机构负责样本采集，疾病预防控制机构应指导医疗机构进行相关生物学标本的采集。（3）疾病预防控制机构根据本地的技术能力，对采集的标本开展核酸检测、病毒分离；不具备技术条件时，及时送上级机构进行检测。粪便标本、肛拭子（3日内,5-8g）咽拭子标本(3日内,维持液)血清标本（发病0-3天，14-30天）疱疹液（多个疱疹作为一个标本）脑脊液标本(出现神经系统症状后3天内）（一）粪便标本。采集病人发病3日内的粪便标本，用于病原检测。粪便标本采集量5-8g/份，采集后立即放入无菌采便管内，外表贴上带有唯一识别号码的标签，4℃暂存12小时内送达实验室，-20℃以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于-70℃冰箱。（二）咽拭子标本。采集病人发病3日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有3-5ml保存液（含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的15ml外螺旋盖采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，以防干燥，外表贴上带有唯一识别号码的标签。4℃暂存并在12小时内送达实验室，-20℃以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于-70℃冰箱。（三）血清标本。静脉采集3-5ml全血，置于真空无菌采血管中，自凝后，分离血清，将血清移到2ml外螺旋的血清保存管中，外表贴上带有唯一识别号码的标签。将血清置于-20℃以下冰箱中冷冻保存。（四）疱疹液在手足口病的实验室诊断中，从疱疹液中分离到病毒即可确诊该病毒为病因，可同时采集多个疱疹作为一份标本。先用75%的酒精对疱疹周围的皮肤进行消毒，然后用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，迅速将棉签放入内装有3-5ml保存液（含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签。所采集标本4℃暂存立即（12h内）送达实验室，－20℃以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于－70℃冰箱。（五）肛拭子标本采集病人发病3日内的肛拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，从患儿肛门轻轻插入，适度用力弧型左右擦拭数下，拔出后,迅速将棉签放入装有3－5ml保存液（含5%牛血清细胞维持液）的15ml外螺旋的采样管中，采样管外表贴上带有唯一识别号码的标签。在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖，并密封，以防干燥。（六）尸检标本采集脑、肺和肠淋巴结等重要组织标本，每一采集部位分别使用单独的消毒器械。每种组