精神分裂症流行病学

精神分裂症流行病学大量的流行病学调查为探索和描述精神分裂症在人群中的分布规律提供了十分有价值的依据。精神分裂症的发病状况存在着相当大的地域差异，各国以及同一国家不同地区的发病率都不尽相同。美国1986年以前，以初次去各精神病院患者计算，估计年发病率为0.11‰~0.70‰。英国Nottingham城市1983~1984年的平均发病率为0.16‰，另两个城市为0.11‰和0.14‰。德国Mannheim的发病率较高，为0.54‰。七十年代中期，流行病学调查结果表明，中国精神分裂症发病率达0.09‰~0.35‰，其中发病率最低的地区是山东崂山（0.09‰），最高的地区是上海（0.27‰）和四川（0.35‰）。大庆地区基层防治机构的调查资料表明，1986~1990年间发病率为0.17‰~0.26‰，平均发病率为0.22‰。世界卫生组织（Worldhealthorganization,WHO）1992年公布的资料显示，精神分裂症的平均发病率为0.07‰~0.14‰，患病率大约为1.4‰~4.6‰。就年龄而言，精神分裂症的发病年龄多在15~45岁，发病年龄跨度为30年；就性别而言，两性间发病率没有明显的差异，但有的调查结果也表明男性的平均发病年龄比女性要早5年左右。根据来自不同国家或地区的报道，精神分裂症的患病率差异也比较大，其范围在1‰~11‰之间。一般人群中，精神分裂症终身患病的危险性约为7‰~13‰，不论城乡，精神分裂症的患病率均与家庭经济水平呈负相关。美国的报告数据认为，精神分裂症的终身患病率为1%~1.5%，NIMH则报告为0.9%~1.9%，但美国某些地区的调查结果显示，精神分裂症的患病率为1.1‰。1982年和1993年我国两次全国协作调查以及各地区调查结果均显示在各类精神障碍（不包括神经症）中，精神分裂症患病率居首位。1982年，国内12个地区精神疾病流行病学调查显示[79]，精神分裂症的时点患病率为4.75‰，终身患病率为5.69‰，城市精神分裂症的终身患病率为6.06‰，农村为3.42‰，总患病率城市为7.11‰，农村为4.26‰。无论是城市还是农村，女性患病率均高于男性，患病比例为1.6:1。1993年，应用相同的方法和标准在其中7个地区进行第二次精神分裂症流行病学调查，结果显示[80]，精神分裂症的时点患病率为5.31‰，终身患病率为6.55‰，总患病率城市为8.18‰，农村为5.18‰。较前次调查略有上升，但无显著性差异。城乡患病率相比较，城市精神分裂症患病率（1982年7.11‰，1993年8.18‰）明显高于农村（1982年4.26‰，1993年5.18‰），两次调查结果一致。1991年在北京地区16个区县进行的大样本调查显示，在超过15岁的人口中，精神分裂症患病率为7.2‰，其中城市为8.04‰，农村为6.21‰，城乡差异显著[81]。山东省（1990~1994年）对社区47万人口中精神分裂症5年发病的动态观察资料表明[82]，精神分裂症的平均发病率为0.11‰，城市为0.10‰，农村为0.11‰，城乡比较差异无显著性。据世界卫生组织2001年统计，精神分裂症约占全球疾病总负担的2.8％[83]。在中国疾病负担问题研讨会上，精神疾病已被列为疾病负担的首位。精神分裂症又被列为精神疾病负担的第一位。由于多种原因，大多数农村精神分裂症患者得不到系统有效的治疗，而就诊和治疗不及时，既增加了精神残疾患者的数量，又加速了病情的恶化，给患者、家庭及社会带来了沉重的负担。我国尽管有2/3的患者需住院治疗，但仅有1/6的精神分裂症患者获得住院治疗，精神分裂症约占住院精神病人的50%左右，占慢性精神病院住病人的60%左右。在未治疗患者中，精神残疾者占82.7%，精神分裂症占重度患者的14.7%、占极重度患者的53.5%。目前，精神分裂症的终生患病率仍有上升趋势。上述资料中所叙述的精神分裂症有关特征的多方面的差异对相关的研究工作无疑提出了挑战，精神分裂症的流行病资料差异较大的情况可能基于以下几方面的原因：①地域、种族和文化等因素的影响；②流行病学调查中，疾病诊断标准的采用与掌握不一致；③收集资料过程中，调查人员自身素质以及接受培训的程度不同；④受被调查人口迁移的影响。为此，今后我们在进行大规模流行病学调查时，应特别关注调查标准、调查方法、人员素质及其他各项指标的协调一致性。4.3精神分裂症的病因精神分裂症是一种典型的复杂疾病，目前该病的病因虽尚未阐明[84]。多项研究表明，精神分裂症与其他人类重大疾病一样，遗传因素在精神分裂症的发生中具有重要作用[85]，且遗传度高达80％以上[86,87]。但不符合经典的孟德尔遗传规律，既无显性又无隐性遗传特征。除遗传因素外，环境因素在精神分裂症的发病中也起到一定作用[88]，也就是说精神分裂症是在基因与环境相互作用的基础上发生的。4.3.1遗传因素流行病学研究结果表明，精神分裂症患者亲属中的患病率比一般居民高约6.2倍，且与病人的血缘关系越近，患病率越高。其一级亲属中的患病率约为4%~14%，是一般人群的10倍。当双亲均罹患精神分裂症时，子女遗传本病的风险接近50%[89,90]。在患者的二级亲属中，患病危险约高于一般人群3倍。精神分裂症的双生子调查表明，精神分裂症单卵双生子的同病率较双卵双生子高。McGuffin发现[91]，单卵双生子精神分裂症的同病率为50%，而双卵双生子为10%。另有研究表明，精神分裂症症状越典型且严重者，双生子同病率越高。这说明遗传因素在本病发生中具有重要作用。Moldin等[92]进行双生子研究结果表明，在复发风险方面，同卵双生子（48%）一级亲属（11%）二级亲属（4.25%）三级亲属（2%），即使是在不同的家庭中教养的双生子，同卵双生子的患病一致性平均为46%，而异卵双生子的患病一致性仅为14%。在寄养子研究中，由寄养长大成年后发生精神分裂症的病人的血缘亲属中该病的发生率比正常对照组高，而寄养家庭亲属中的发病情况则与正常对照组相接近[93]。在20世纪60年代，Heston调查了47个出生3天内就与患精神分裂症母亲分开而寄养的儿童，并与50个出生于精神分裂症家庭的寄养儿童作对照。结果发现[94]，与患病母亲分开的寄养儿童中有5人（11%）发生精神分裂症，而对照组无一例发病。此结果可进一步说明精神分裂症具有的生物学遗传倾向。综上所述，家系研究、双生子研究以及寄养子研究都确切地说明了遗传因素在精神分裂症的发病中起重要作用。但遗传因素到底是单独起作用，还是和其他致病因素共同作用目前仍不清楚。多数学者认为，精神分裂症既有多基因遗传机制的参与，又有遗传异质性的存在。遗传因素在精神分裂症的发生中起着一种素质作用，具有本病遗传素质的个体，能够承受环境压力的大小因人而异。素质是潜在的发病因素，在环境因素作用下，可以使其活化，从潜在因素转变为临床症状。4.3.2环境因素精神分裂症的环境因素主要包括，生物学因素、心理社会因素和营养因素三个方面。（1）生物学因素：本世纪七十年代以来，由于神经免疫学的进展，发现慢性病毒或潜伏性神经病毒可引起某些中枢神经系统疾病，并可导致痴呆，引起了部分学者对本病病毒感染学说的兴趣。J.Crow等曾报道部分精神分裂症病人脑脊液的细胞培养中有细胞致病作用的病毒样物质。但这些病毒样物质与精神分裂症发病的关系，未得到证实。有人调查发现[95]，母亲在怀孕期间，患过流感或其他病毒感染，胎儿成年后发生精神分裂症明显高于对照组。其原因可能是病毒感染可导致胎儿脑发育障碍，引起皮层神经细胞结构紊乱，致使成年后发生精神分裂症。大量的流行病学调查显示，出生在冬春季节的人，患精神分裂症的风险明显高于在其他季节出生的人[96,97]。因为病毒感染与季节有很大关系，冬春季节患流感的人明显多于其他季节。（2）心理社会因素：心理社会因素与精神分裂症之间存在一定关系[98]，不同的社会地位、经济条件、受教育程度、婚姻状况、工作和其他方面，会对人的心理产生不同的影响。有资料表明，经济基础越差，社会地位越低的人群，其发病率越高，大约为高阶层人群的3倍。美国精神分裂症患病率在低收入社会阶层与高收入社会阶层之比为9:1，以低收入社会阶层的患病率最高。就我国而言，随着社会经济结构和体制的改变，随着市场经济的逐步延伸和发展，人们的工作节奏加快，精神压力增大，精神分裂症的发病率已经有明显上升的趋势。确切地说，社会因素给人们带来的反应主要是心理应激反应，这种应激反应与遗传因素、神经发育障碍相互作用，共同促进了精神分裂症的发生。国外一些报道证实，失学、失恋、情绪紧张、矛盾纠纷、意外事故等生活事件对精神分裂症的发病起着不可忽视的作用[99]。国内也有调查显示[100]，精神分裂症患者的生活事件明显多于一般人群，这说明生活事件对该病的发生有重要的意义。生活事件对精神分裂症的促发作用相当复杂，有研究推测[101]，生活事件是某些心理、生理的中间机制转化成个体的主观实际感受，然后成为实际的精神刺激，才对人的健康状况造成影响。精神分裂症的患病率与社会经济和教育程度呈反比，以无职业或技术性低的职业人群患病率最高[80]。（3）营养因素：营养与精神健康的关系越来越受到人们的重视，精神分裂症的营养学说已被广泛接受。在胚胎和婴幼儿时期，必需氨基酸、多不饱和脂肪酸、维生素和各种微量元素的缺乏会对脑的发育产生重要影响，增加患精神分裂症的危险性[102]。①氨基酸：氨基酸是蛋白质合成的原料，但机体利用氨基酸不仅仅是用于蛋白质的合成，有些氨基酸是某些神经介质或介质的前体，如苯丙氨酸（phenylalanine）、酪氨酸（tyrosine）、色氨酸（tryptophan）是单胺类介质的前体。这些单胺类介质的合成和降解在精神分裂症患者中都有不同程度的改变。②必需脂肪酸（essentialfattyacid，EFA）：人体中的EFA是磷脂的重要组成成分，而磷脂又是细胞膜的重要组成成分。神经细胞的机能活动有赖于细胞膜的完整性，因为各种受体、离子通道都镶嵌在细胞膜中。机体EFA缺乏，会导致磷脂的合成障碍，从而影响神经细胞的功能，最终导致精神障碍。有研究认为，精神分裂症患者细胞膜上的EFA缺乏，且磷脂代谢异常。临床应用高不饱和脂肪酸，如二十碳五稀酸（EPA）和二十二碳六稀酸（DHA）等治疗精神分裂症已获得明显效果。③维生素与微量元素：大部分维生素与微量元素在人体内以辅基的形式发挥作用，参与物质的代谢和能量的转化，为大脑活动提供足够的能量。大脑按重量计算仅占体重的2%，但其能量利用率却高达20%以上。由于大脑机能活动旺盛，各种酶的功能正常是大脑功能正常的前提，因此，各种维生素与微量元素的摄入量对维持大脑机能活动是非常重要的。它们的不足或缺乏，将影响神经精神的健康。4.4精神分裂症的发病机制关于精神分裂症的发病机制，目前主要有3种学说：神经递质学说、神经发育学说和神经细胞膜学说。4.4.1神经递质紊乱学说近几十年来神经生化、生理、精神药理的研究发现，某些中枢介质在调节和保持正常的精神活动方面起重要的作用，而许多抗精神病药物的治疗作用和某些中枢神经递质或受体的功能密切相关，因此提出了关于精神分裂症的种种神经递质或受体假说。如：多巴胺功能亢进假说、5-羟色胺假说、多巴胺能系统和谷氨酸系统功能不平衡假说和血小板单胺氧化酶假说等，其中最受重视的是多巴胺功能亢进假说[103]。（1）多巴胺（dopamine，DA）功能亢进假说：多巴胺功能亢进假说认为多巴胺神经活动过度是引起精神分裂症临床症状的重要机制。这一假说的提出基于两个基本事实：①中枢兴奋药物如多巴胺受体的激动剂苯丙胺可以产生类精神分裂症的症状，并且苯丙胺可以使分裂症患者的病情恶化，因为苯丙胺可抑制突触部位DA的再摄取，使受体部位多巴胺含量增高；②大多数抗精神病药物的药理作用均和阻断多巴胺受体和拮抗多巴胺敏感性腺苷酸环化酶的功能有关[104]。（2）5-羟色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）假说：该学说有两个主要依据：①拟精神病药物LSD-25，是5-