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大咯血的治疗徐翠萍概念咯血:喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血,经口腔咯出。大咯血:24h咯血量500ml以上或一次咯血100-500ml为大咯血(第八版诊断学)。病因大咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿,支气管肺癌少有大咯血。90%以上来源于支气管动脉。危害大咯血患者的主要死亡原因是窒息,其次为失血性休克。体健者大咯血窒息死亡率在30~50%,体弱者、老年、原有基础性疾病者,窒息死亡率达70%,特别是肺功能差的患者,死亡率达80%以上。健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。危害咯血窒息原因常见有:大量咯血阻塞呼吸道;病人体弱咳嗽无力或咳嗽反射功能下降,无力将血液咯出;病人极度紧张,诱发喉头痉挛。危害少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动脉、主动脉等,破裂的血管与气道相通,一旦发生,几乎全部死亡,与抢救措施无关,称为致死性大咯血。症状大咯血时血液从口、鼻涌出,肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音。若病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠目、面色苍白、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现时需警惕发生大咯血窒息。治疗目的制止出血;预防气道阻塞;维持患者的生命体征。一般治疗体位:平卧位或患侧卧位,利于健侧通气,禁健侧卧位和坐位,避免血液或血块堵塞对侧支气管。绝对卧床休息,尽可能减少一些不必要的搬动,冬天远离暖气片、空调等。氧疗。解除患者紧张情绪,鼓励其尽量将血咯出,病人精神过度紧张时可少量应用镇静剂如地西泮。对频发或剧烈咳嗽者可用缓止咳药,禁用吗啡、哌替啶;对老年、体弱、COPD、肺功能中度以上减退者,尽量不用镇咳药,避免抑制咳嗽反射而导致窒息。保持大便通畅,大便时禁用力或屏气,必要时用润滑剂或缓泻剂。止血药物大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3~5种药物止血药物—垂体后叶素机制:含缩宫素和加压素,可收缩肺小血管,减少肺血流量、降低肺循环压力,利于肺血管破裂处血凝块形成。应用方法:5~10U溶于20~40ml葡萄糖注射液静推(10~15min),续10U于250ml液体中以2U/h维持;每日量控制在30~50U以下。注意事项:孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病者慎用或禁用;出现恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用,减慢给药速度多可好转。止血药物—作用于血小板酚磺乙胺(止血敏):增加血小板循环量,增加血小板功能和黏附性;每日剂量不超过3g,静脉和肌注均可。立止血:促进出血部位血小板聚集,有垂体后叶素禁忌症者可选用,肌注1ku每日1~2次,一日剂量不超过8KU,3天为1疗程。止血药物----改善凝血功能氨甲环酸:能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子,抑制纤维蛋白溶解,达到止血目的。静脉应用,每日用量不宜超过1g。止血药物—改善血管通透性卡络磺钠:能降低毛细血管的通透性,增加毛细血管断裂端的回缩作用,常用于毛细血管通透性增加而产生的出血。安络血、维生素C等:降低毛细血管通透性,增加毛细血管抵抗力止血药物—血管扩张剂原理:通过扩张肺血管,降低肺动脉压及肺楔压;同时体循环血管阻力下降,回心血量减少,肺内血液分流到四肢及内脏循环当中,使肺动脉和支气管动脉压力降低,达到止血目的。适应症:对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。止血药物----血管扩张剂酚妥拉明:α受体阻滞剂,一般用量为10~20mg+5%葡萄糖液250~500ml,ivgtt,qd,连用5~7d,有效率在80%左右,副作用少,用药期间应卧床休息,防止体位性低血压及血压下降的发生。血容量不足者,在补足血容量的基础上应用。止血药物----血管扩张剂普鲁卡因:50mg+25%葡萄糖液20~40m1,静脉注射,4~6h;或300~500mg+5%葡萄糖液500ml,ivgtt,qd。首次应用者应皮试。阿托品、山莨菪碱:阿托品1mg或山莨菪碱10mg,肌注或皮下注射,对大咯血病人亦有较好的止血效果。内镜止血适应症:对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血者,应及时进行支气管镜检查。目的:明确出血部位;清除气道内的陈血;配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。注意事项:操作时给予高流量吸氧;自鼻进入,咽喉部不用局麻;先吸净气道、健侧支气管积血后进入出血的支气管。内镜止血局部用药:凝血酶200U或500U,涂于出血灶;0.1%肾上腺素0.3~0.5ml对准出血灶滴入。气囊导管止血:大咯血的出血灶多位于支气管管壁,用支气管镜将Fogarty气囊导管送入出血支气管,充水或充气压迫支气管,下段出血可用吸引器吸引,同时可防止因出血过多导致的血液溢入健肺,有效保护了健肺的气体交换功能。内镜止血冷盐水灌洗:4℃冷盐水500ml或加肾上腺素4mg,一次注入50~100ml,保留1分钟后抽回,应用时注意给氧,勿使血氧饱和度过低。选择性支气管动脉栓塞术理论基础:肺受支气管动脉和肺动脉双重供血,两套循环系统间常存在潜在交通管道,,当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死。适应症:病变范围广泛或心肺功能不能耐受手术者;肺切除术后又有大咯血者;诊断不明确需及时止血者;无条件实施急症手术的大咯血患者.方法:多由股动脉穿刺介入,出血的支气管动脉注入造影剂后可见“冒烟征”,使用明胶海绵或聚乙烯醇等栓塞。肺切除术内科保守治疗无效,仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术,彻底消除出血源。适应症:病灶位于一侧或一叶,余肺功能可以代偿者;反复大咯血有窒息或休克可能者。禁忌症:病灶范围广泛或肺癌已转移;全身情况差,不能耐受手术者;双侧广泛出血或不能明确出血部位者;非肺源性原因出血者。手术时机:咯血间歇期为好。抗休克尽快补充血容量为最主要的措施。立即配血,有输血指征(脉搏>110次/min,红细胞<3×1012/L,血红蛋白<70g/L,收缩压<90mmHg)时可以输血。输血之前可先输入生理盐水、右旋糖酐或其它血浆代用品。窒息的抢救迅速将病人抱起,头朝下,上身与床沿成45~90℃角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲,以减少气道弯曲。拍击病人背部,尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开,清理口咽部积血,然后用吸痰管或纤支镜经鼻插入气管内吸出积血,也可切开气管清除积血。高浓度吸氧:气道阻塞解除后,立即高浓度吸氧,同时可给呼吸兴奋剂,迅速改善组织缺氧状况。建立静脉通道,根据需要给予止血药物及补充血容量。
本文标题:大咯血的治疗
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