足踝部解剖讲课方案

小腿、足踝功能解剖张国栋小腿浅层结构皮肤：小腿下三分之一皮肤、皮下比较薄，皮肤血液供应差。感染或溃疡时不易治愈大隐静脉：起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，至小腿内侧上行(隐神经伴行)；大隐静脉切开⑴部位：内踝前方；⑵分离与之伴行的隐神经，否则病人“足内侧缘疼痛”。小隐静脉：起于足背静脉弓的外侧端，经外踝后方至小腿后面上行，有腓肠神经伴行。浅静脉的交通：大、小隐静脉之间有交通支吻合，还借穿静脉与深静脉相交通。皮神经：隐神经：起自股神经，在股三角内伴股动脉外侧，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行于缝匠肌和股薄肌之间，在小腿上段，隐神经位于大隐静脉后方，小腿中、下段越过静脉至其前方，经内踝前方下行至足内侧缘。分布于小腿内侧及足内侧缘皮肤。全身最长的皮神经腓肠神经：由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的交通支合成。分布于小腿后面下部皮肤。主干在跟腱外侧伴小隐静脉下行，经外踝后方，成为足背外侧皮神经，分布于足外侧缘和小趾外侧皮肤。深筋膜：前外侧较致密，膝部坚厚，为小腿肌的起点，向下变薄，至踝部增厚形成支持带。深筋膜在胫侧与胫骨内侧面的骨膜相融合深筋膜：胫骨、腓骨、骨间膜、前、后肌间隔共同围成前、后和外侧三个骨筋膜鞘。后骨筋膜鞘又被小腿后筋膜隔分为浅、深后骨筋膜鞘。前骨筋膜鞘：胫前肌、趾长伸肌、踇长伸肌、胫前动脉、静脉、腓深神经。外侧骨筋膜鞘：腓骨长肌、腓骨短肌、腓浅神经。后骨筋膜鞘：浅后骨筋膜鞘：腓肠肌、比目鱼肌深后骨筋膜鞘：胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、胫后动脉、静脉、胫神经；腓动脉、静脉。骨筋膜室综合症切开肌层：小腿肌前群：前骨筋膜鞘内，共3块：内侧→外侧：胫骨前肌、踇长伸肌、趾长伸肌及趾长伸肌远侧分出的第3腓骨肌。外侧群肌：腓骨长肌、腓骨短肌小腿后部：共七块，被小腿后筋膜隔分成浅、深两层。浅层：3块，腓肠肌、跖肌(1/10的人缺如)、比目鱼肌；深层：4块，腘肌、趾长屈肌、胫骨后肌、踇长屈肌。。深层神经血管腓总神经起于坐骨神经，沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并向外绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部分为腓浅、腓深神经。分支：腓浅、腓深神经、胫前返神经（于胫前返动脉伴行）。腓总神经损伤⑴紧贴腓骨颈，位置表浅易受损伤；⑵损伤后行走时，呈“跨阈步态”；⑶出现“马蹄内翻足”，小腿外侧面和足背的皮肤感觉障碍。腓浅神经：于腓骨颈高度，由腓总神经分出，下行于腓骨长、短肌之间，发肌支支配此二肌。以后腓浅神经在小腿下1/3交界处穿深筋膜浅出成为皮支，立即分为内、外两支：足背内侧皮神经和足背中间皮神经。支配小腿前外侧下部、部分足背和趾背皮肤。深层结构腓深神经：腓总神经在腓骨颈的外侧分出后，于腓骨颈与腓骨长肌之间进入前骨筋膜鞘，穿过趾长伸肌后，沿胫前动脉外侧走行，继而跨过动脉前方向下至踝关节前方、踇长伸肌腱和伸肌支持带深方至足背，伴足背动脉前行。支配：分支至小腿前群各肌；在足背分支至足背肌；终支在第1趾蹼处浅出，分为两条趾背神经，分布于第1～2趾背相对缘的皮肤。胫神经：胫神经起于坐骨神经，在腘窝中间最浅，伴行蝈动、静脉经比目鱼肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿三头肌和胫后肌之间，最后于内踝后分为足底内、外侧神经行向足底。分支：肌支，胫神经上端发出，支配腓肠肌、比目鱼肌、跖肌以及小腿后群肌深层。皮支：腓肠内侧皮神经钩状足•原因：胫神经损伤、足内肌麻痹、偏瘫、脑瘫、小腿肌肉不平衡•特点:足不能跖屈、内翻力弱、足出现仰趾外翻状、不能以足尖站立、出现“钩状足”畸形，感觉障碍区主要在小腿后部及足底。胫后动脉胫后动脉为腘动脉的直接延续、腘肌下缘处起于腘动脉→比目鱼肌腱弓深面→小腿肌后群浅、深层之间下降→跟腱内侧缘至内踝后方→踝管→分成足底内、外侧动脉入足底。主要分支：旋腓骨动脉、腓动脉、营养动脉、肌支、交通支、踝内支。腓动脉：胫后动脉分支发出→胫骨后肌浅面斜向下外→腓骨后内侧缘下行→下降至外踝后上方参与内踝网和外踝网的构成。腓骨滋养动脉：营养腓骨，临床上常将腓动脉及腓骨滋养动脉作为腓骨游离移植的血管蒂。穿支动脉胫后动脉的体表投影：腘窝中点下方7～8cm处至内踝与跟腱之间的中点的连线为胫后动脉的体表投影。胫前动脉：腘动脉的终支之一，在平对胫骨粗隆处发自腘动脉，随即穿小腿骨间膜至小腿前面，沿骨间膜前面下降，与腓深神经伴行。在小腿上部位于胫骨前肌与趾长伸肌之间，向下则贴胫骨外侧面行于胫骨前肌与拇长伸肌之间，后经拇长伸肌腱深面至其外侧，在足背延续为足背动脉。胫前动脉除沿途发出分支营养附近肌肉外，还有下列分支：（一）胫后返动脉由胫前动脉在穿骨间膜前发出、沿腘肌深面上行至膝关节，参与构成膝关节动脉网（图4-25）。（二）胫前返动脉在胫骨前动脉穿骨间膜后立即发出，在胫骨前肌深面沿胫骨骨面上升至膝关节，参与膝关节动脉网的构成。（三）内踝前动脉在胫骨前肌的深面，踝关节稍上方起自胫前动脉，行向内踝前面，与内踝后动脉吻合。（四）外踝前动脉在趾长伸肌的深方，踝关节稍上方发出行向外踝前面，与外踝后动脉吻合。分支分布于小腿肌前群、膝关节及踝关节。小腿骨•小腿前部和足背深层的解剖步骤与方法•1.清除小腿前部浅筋膜，并修洁深筋膜，辩认深筋膜增厚形成的韧带：伸肌上支持带、伸肌下支持带、腓骨肌上支持带和腓骨肌下支持带。•2.适当保留各支持带，去除深筋膜。•3.分离和观察小腿前群肌在小腿上部紧贴胫骨外侧面的是胫骨前肌，其外侧为趾长伸肌，向下分离可见上述两肌之间夹有拇长伸肌。亦可先在伸肌上支持带的上缘处辩认三者的肌腱，再向上追踪分离，可用注射器分别向三肌腱的滑液鞘内注入液体或空气，检查各肌的腱滑液鞘，并追踪各肌腱至止端，检查有无第三腓骨肌。•4.修除足背深筋膜伸肌下支持带下缘作一横切口，将足背部的深筋膜修除。然后在趾长伸肌腱的深面找出拇短伸肌和趾短伸肌，并观察其止点。•5.辨认神经、血管用刀柄分开胫骨前肌和趾长伸肌，在小腿骨间膜前面可见一血管神经束，即胫前动、静脉与腓深神经，向下追踪可见它们行于胫骨前肌与拇长伸肌之间，一直追踪至足背，并逐一寻找它们的分支。•6.解剖暴露小腿外侧肌群在小腿下1/3处将腓骨长、短肌腱分开，腓骨短肌在腓骨长肌的深面，在两肌之间找出腓浅神经，并向足背追踪其皮支的分布。观察腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆；追踪腓骨长肌腱绕足外侧缘进入足底。足踝•内踝（1）大而突出，内踝最后方为跟腱（2），抵达跟结节（3）。跟腱与内踝之间的中点，可触知胫后动脉的搏动。足内侧缘呈弓形，皮肤极薄，隔皮可见许多浅静脉。跟结节下部及第一跖骨头下部覆有极厚的脂肪垫，为站立时的着力点。内踝前方摸到的骨性部为距骨头、颈的内侧面。内踝下方一指宽处可摸及跟骨载距突(4)。内踝前方2.5cm处为舟骨粗隆(5)，胫骨前肌腱附着于舟骨粗隆前部。粗隆稍后方为距舟关节，Chopart截肢术即在此处离断。舟骨粗隆前方可摸到内侧楔骨（6）和第一跖骨底（7），再前方为拇展肌（8），拇展肌前方为第一跖骨头(9)，拇外翻时，跖骨头更为明显。足背屈及内翻时，可摸到胫骨前肌腱。踝关节的组成是小腿骨与足骨的连结，又名距小腿关节或距上关节。由胫骨的下关节面共同形成一个叉状关节窝，由距骨滑车及其两侧的关节面形成关节头。距骨滑车关节面前宽后窄，关节窝比关节头明显的宽大，关节囊较松弛，关节腔宽大。•1.关节窝：呈叉状（又称踝穴），•由胫骨下关节面、内踝关节面及•腓骨外踝关节面共同围成。•2.关节头：•由距骨体上关节面和•距骨两侧的关节面所组成。•关节面的形状为滑车状。•由于距骨滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定，但在跖屈时如走下坡路的时候滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能做侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见，因此外踝比内踝长而低。可阻止距骨过度外翻。足部的关节有：①距小腿关节（踝关节）：由小腿胫骨下关节面和内、外踝关节面与距骨构成。有内侧韧带，连接内踝、舟骨、距骨和跟骨。外侧韧带连接外踝、距骨和跟骨。外侧韧带较内侧韧带为弱，常因足过度内翻而引起损伤。踝关节可作屈伸运动。②跗骨间关节，包括：距跟关节（距骨与跟骨）；距跟舟关节（距骨、跟骨与足舟骨）；跟骰关节（跟骨与骰骨），与距跟舟关节又构成跗横关节。（四关节融合）③跗跖关节：由三块楔骨、骰骨与五块跖骨底构成，属于微动关节。④跖趾关节：由跖骨头与近节趾骨底构成，可作屈伸运动。⑤趾间关节：各节趾骨之间，可作屈伸运动。足关节1.距小腿关节（距上关节）：完成踝背伸与跖屈。2.距跟关节（距下关节）：完成足部的内翻与外翻。5.跗横关节：由距舟与跟骰两个关节构成，呈S形状。6.跗跖关节：由三个楔骨与骰骨与五个跖骨组成的关节，仅为平面微动关节。7.跖趾关节：跖骨与趾骨组成的关节共有5个。8.趾间关节：趾骨组成的关节共有9个。下胫腓韧带•下胫腓前韧带：连接胫骨前结节（结节）和外踝；•下胫腓后韧带：连接胫骨后结节（结节）和外踝；•下胫腓横韧带•骨间韧带：在腓骨切迹处将腓胫骨联合起来，近端延续为骨间膜。•其中骨间韧带是骨间膜的延续，最为坚固后面观（内踝）屈肌支持带：小腿后面的深筋膜向下延伸至踝部的后内侧面，在内踝与跟骨结节之间增厚，形成屈肌支持带，又称分裂韧带。踝管：内踝、屈肌支持带以及跟骨内侧面之间形成的管道称之。屈肌支持带向深部发出3个纤维隔，将踝管分隔成4个骨纤维性管。踝管内通过的结构：前→后：胫骨后肌腱及其腱鞘、趾长屈肌腱及其腱鞘、胫后血管和胫神经、踇长屈肌腱及其腱鞘。踝管是小腿后区通向足底的通道，小腿后区或足底感染时，可经此管相互蔓延。趾长屈肌•趾长屈肌起自腘肌止点下方的胫骨骨面以及腘肌与胫后肌之间的骨间膜上，末端分为4个腱分别止于第2到第5远节趾骨的基底部。•神经支配：胫神经（L5~S1）踇长屈肌•踇长屈肌起自腓骨和肌间隔的后面，肌腱在内踝的后下方穿踝管进入足底，止于远节踇趾的基底部。•神经支配：胫神经（L5~S1）胫骨后肌•胫后肌起自骨间膜后面和其邻近胫腓骨骨面，在小腿下半部走向内侧，2/3止于舟骨粗隆，1/3止于除距骨以外的其他跗骨及中间三个跖骨的基底部，此肌腱是最强的足内翻及内收肌，可以维持足弓。•神经支配：胫神经（L5~S1）伸肌上支持带(小腿横韧带)：踝关节上方，由小腿下段前面的深筋膜增厚形成，内侧附着于胫骨前缘，外侧附着于腓骨前缘。伸肌下支持带(小腿十字韧带)：位于伸肌上支持带的下方，呈横置的“Y形。由邻接小腿部的足背深筋膜增厚形成。外侧部附着于跟骨前部的上面；内侧部分为2束，上束附着于内踝，下束越过足内侧缘，续于足底深筋膜。伸肌下支持带向深面发出纤维隔，形成3个骨纤维性管，由内侧→外侧通过：①胫骨前肌腱及其腱鞘、踇长伸肌腱及其腱鞘、足背血管和腓深神经；②趾长伸肌腱及其腱鞘；③第三腓骨肌腱。腓骨肌上、下支持带外踝后下方的筋膜增厚形成腓骨肌上、下支持带：腓骨肌上支持带连于外踝后缘与跟骨外侧面上部之间，可限制腓骨长、短肌腱于外踝后下方；腓骨肌下支持带前端续于伸肌下支持带，后端止于跟骨外侧面前部。作用：固定腓骨长、短肌腱于跟骨外侧面。•内侧副韧带（三角韧带）•外侧副韧带：（1）距腓前韧带：在踝关节跖屈位可限制足内翻活动，在踝关节中立位时，防止距骨向前移位。（2）距腓后韧带：可限制踝关节过度背伸活动。（3）跟腓韧带：在踝关节中位限制足内翻活动。踝关节韧带距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带跟腓韧带内侧韧带内侧韧带：呈三角形，称三角韧带该韧带的特点是强而有力。其作用要是限制足过度外翻•足背浅静脉：每一足趾有两条趾背静脉。起自甲床静脉丛，沿趾背后行，于趾蹼处连接成跖背静脉3～4条跖背静脉注入足背静脉弓，横行于跖骨头连上。弓的内、外两端沿足背内、外缘后行，途中收纳足内、外侧缘静脉并分别延续为大隐静脉和小隐静脉。内、外缘静脉与足背静脉弓之间借一些静脉支相连，组成足背静脉网，位于踝关节与足背静脉弓之间•足背皮神经：腓浅神经至足背分为足背内、中间皮神经。足背内侧皮神经：向下内侧行，越伸肌束持带浅面，分二支。内侧支分布于拇趾内侧皮肤，外侧支分布于第二趾蹼毗邻缘皮肤。腓深神经：内侧终支于第一跖骨间隙穿出深筋膜，分二皮支：拇背外侧神经和第二趾背内侧神经