肺康复

肺康复2015.11.30背景1997年，美国胸科医师学会（ACCP）和美国心血管肺康复学会（ACCVP）发表了首部肺康复循证医学指南(简称旧指南，并于2007年对该指南迸行更新(简称新指南)。10年来的研究结果进一步证明肺康复对于慢性呼吸系统疾病患者有效。综合性肺康复作为以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为主的慢性呼吸系统疾病非药物疗法之一，其作用越来越得到我国呼吸科医生的认可，国内已开展关于肺康复运动强度和运动中吸氧对COPD患者影响等研究。肺康复概念2007年肺康复指南中的肺康复定义是：肺康复是对伴症状和日常活动能力降低的慢性肺疾病患者采用多学科的个体化综合干预。美国胸科协会(ATS)对综合肺康复的最新定义为：以循证医学为基础，综合多学科内容，为慢性呼吸系统疾病患者制定个体化综合干预方案。为患者设计个体化综合治疗方案，旨在改善其呼吸功能、减轻疾病症状、提高日常活动耐力和促进疾病趋于稳定。综合肺康复方案包括：运动疗法、家庭综合干预、心理行为干预及效果评价，运动疗法是其核心内容。循证指南肺康复不仅仅是肺功能的康复，它是一个整体的康复过程，包括肺功能康复、运动能力康复、心理行为康复以及回归家庭社会的康复等诸多方面。研究证实，肺康复是促进COPD患者康复最有效的措施之一。2007新指南将证据强度分为A、B和C三级：肢体功能锻炼、肌肉耐力训练和健康促进综合方案为A级；健康教育、无创正压通气为B级；普通家庭氧疗为C级。新指南明确指出了肺康复方案的3个重要特点：个体化、多学科及改善患者整体功能。肺康复目标肺康复医疗可被认为是临床治疗的延续，是有效治疗慢性严重肺疾病不可缺少的一部分。同时，肺康复医疗不仅是治疗，也是对肺疾病的积极主动预防。肺康复医疗的主要目标：①缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症；②消除疾病遗留的功能障碍和心理影响，开展积极的呼吸和运动锻炼，挖掘呼吸功能潜力；③教育患者如何争取日常生活中的最大活动量，并提高其运动和活动耐力，增加日常生活自理能力，减少住院风险。肺康复组织架构正因为肺康复是多学科的个体化综合干预，因此，全面的肺康复需要多学科治疗团队共同完成。这个团队需要包括1位专业肺科医师和康复医师；1位呼吸、物理学和职业治疗师；1位运动生理学家；1位精神病学家或心理学家；1位社会工作者；1位职业咨询人员和1位营养师。然而，在目前经济状况下，1个小的有效方案可能仅需要1例接受专业训练的治疗师或在医师监控下由护士执行。咨询顾问可对患者自身难以解决的营养、心理或设备问题进行针对性辅导。目前，尚无证据表明住院患者的康复效果（戒烟效果除外）比门诊患者更好。肺康复适应证和禁忌证肺康复的对象可分为慢性肺疾病患者和非慢性肺疾病患者，主要包括1.慢性阻塞性肺病多年且伴不同程度肺功能损害的患者2.部分慢性支气管哮喘3.肺囊性纤维化4.限制性肺疾病5.肺外科手术前后的患者。慢性肺疾病（主要是COPD导致）活动时呼吸急促社会活动受限轻微的体力或非剧烈运动受限室内或室外的一般活动受限日常生活能力受限因疾病导致的心理学障碍独立性丧失非慢性肺疾病哮喘、胸壁疾病、囊性纤维化间质性肺疾病，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）后肺纤维化肺癌、选择性神经肌肉疾病围手术期患者（例如胸部，上腹部手术）脊髓灰质炎后综合征肺移植手术前后、肺减容手术前后肺康复禁忌证COPD急性加重期近期心肌梗死和不稳定心绞痛进展期的关节炎致使活动受限合并其他器官功能衰竭老年痴呆症，高度近视，听力障碍血氧饱和度90%这些禁忌证是相对的，主要是针对运动疗法而言，其他康复课程上述大多数患者仍可参与COPD患者评估标准只有充分了解COPD患者情况及其他既往病史，才能够对其康复适应证进行正确判断，制定个体化康复方案，同时保证康复治疗过程中的安全。除左表列出的患者评估标准外，任何对康复项目有干扰的医学、身体、经济或心理因素都应引起医师注意。各种呼吸困难评估调查可使呼吸困难程度和康复效果客观化。此外，临床医师还应排除已经存在的任何类型咳嗽、哮鸣、胸痛、神经系统疾病、心理障碍、过敏，既往传染病和损伤。COPD康复流程肺康复的形式包括住院康复、门诊康复、家庭康复社区康复其中接受住院康复的患者在运动耐力、生活质量等方面均明显改善。门诊康复不仅有效，而且可进行长周期的康复方案，患者获益更显著。COPD综合肺康复方案1.运动疗法2007版肺康复指南再次强调运动锻炼的基础性作用，运动耐力降低和活动受限是COPD患者的显著临床特征，COPD患者通过运动疗法，对于减轻呼吸困难、提高有效呼吸和改善患者生活质量起到至关重要的作用。运动疗法主要从运动方式、强度、时间和频率、运动周期以及运动方法等方面进行计划。运动方式有力量训练和耐力训练。力量训练是通过多次、多组有节奏的负重练习达到改善肌肉群力量、耐力和形状的运动方式，不同的次数、组数以及负重都会产生不同的效果，主要包括各种循环抗组训练和负重训练；耐力训练是指在一定强度下，在相当的时间内（不少于15～20分钟）重复同一运动周期的运动，是一种增强呼吸、心血管功能和改善新陈代谢的锻炼方法，近20余年来被广泛用于增进健康及预防慢性病方面，主要包括快步走、爬楼梯、慢跑和骑自行车等，根据COPD患者不同的心肺功能选择采取相应的运动方式。心肺运动试验是确定患者运动强度的标准方法，运动强度的客观指标包括最大摄氧量(VO2max)、代谢当量、靶心率(THR)、患者疲劳程度及症状等。目前临床多以VO2max和靶心率作为运动强度的力量训练是通过多次、多组有节奏的负重练习达到改善肌肉群力量、耐力和形状的运动方式，不同的次数、组数以及负重都会产生不同的效果，主要包括各种循环抗组训练和负重训练；耐力训练是指在一定强度下，在相当的时间内（不少于15～20分钟）重复同一运动周期的运动，是一种增强呼吸、心血管功能和改善新陈代谢的锻炼方法。近20余年来被广泛用于增进健康及预防慢性病方面，主要包括快步走、爬楼梯、慢跑和骑自行车等，根据COPD患者不同的心肺功能选择采取相应的运动方式。心肺运动试验是确定患者运动强度的标准方法，运动强度的客观指标包括最大摄氧量(VO2max)、代谢当量、靶心率(THR)、患者疲劳程度及症状等。目前临床多以VO2max和靶心率作为运动强度的重要检测指标：﹥70%VO2max为高强度运动，50%～70%VO2max为中等强度运动，﹤50%VO2max为低强度运动。研究证实，高强度与低强度训练均可使COPD患者从中获益。ATS建议COPD患者运动方案持续8～12周，每周2～5次，每次20～30分钟，但重度老年患者因自身耐受情况和依从性较差，可酌情减轻运动时间和降低运动强度。VerrillD等研究证实，持续12周肺康复训练后，患者的活动耐力、呼吸困难情况均得到显著改善。TroostersT等研究表明，6个月的肺康复训练所获得的益处可以持续18个月，而短于6个月所获得的效果仅维持12个月便逐渐消失。运动方法包括持续运动和间歇运动。持续运动是指达到靶心率后持续运动至规定的时间，主要是提高患者的运动耐力，适用于病情稳定、体质较好的患者；间歇运动则采用运动-休息-运动的方式，低强度、短时间内多次进行，适用于活动量低、体质较弱者。MiloA等调查结果显示，间歇运动组与持续运动组在增加活动耐力和改善心肺功能方面无明显差异，但是间歇运动组的患者运动后出现症状少，更易被患者接受。2.家庭综合干预目前国外已开展信息自动化反馈系统研究，将COPD患者居家的生命体征情况、每日运动锻炼依从情况及患者自身健康状况进行检测，医护人员通过信息反馈系统及时评估并调整干预措施。Langer等鼓励患者进行家庭运动计划，不仅局限于康复机构，如果在家庭综合计划中遇到困难，可以向治疗师咨询或在指导课上讨论解决。进行家庭康复时，指导患者在体质虚弱(感冒、COPD急性加重期或肺部感染)时暂停运动锻炼，饭后1h内不要剧烈运动。如患者出现呼吸急促、胸痛等症状时，立即停止运动。运动后出现心悸、恶心和头晕等自觉症状不能缓解时，应及时就诊。3.心理行为干预随着生物—心理—社会医学模式的转变，对患者进行有效的心理行为干预已成为现代医学模式对医护人员的基本要求，COPD患者由于病程较长、呼吸困难等因素，普遍存在焦虑、抑郁等负性心理情绪，因此，医护人员必须加强对患者的关注及心理疏导。新版肺康复指南对心理行为干预进行了更加细致的描述，干预内容与旧版基本一致。已有研究表明，对COPD患者进行早期积极的心理干预，可以有效地提高患者的生活质量，促进患者康复。4.效果评价近年来的研究发现，COPD属于全身性疾病，不仅仅是累及肺脏。肺功能检查可以确定是否存在气流受限，第一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)×100%＜70%，表明患者存在气流受限并不完全可逆。然而，单一的FEV1检查不能准确地反映COPD患者的全身状态，因此，需要一个综合的评价标准。Celli等研究证实，BMI(体重指数)、气流阻塞(AO)、呼吸困难(D)和运动能力(E)可以更好地体现COPD患者的预后效果，简称BODE评分系统。目前这一评分方法被各国学者广泛应用，并证实是预测患者死亡率、再入院率及存活率的重要指标。国内学者研究发现，BODE指标较FEV1更能全面地评价COPD患者病情的严重程度。展望目前，慢性疾病已成为家庭和社会的重大负担，社区成为医护人员进行慢性疾病管理的新领地，COPD稳定期患者的康复工作应在社区全面展开，这对确保患者良好的预后和改善生活质量起着重要作用。我国有关COPD的研究重点仍在急性加重期的用药治疗上，对稳定期综合肺康复工作不够重视，综合肺康复方案并没有在医院或社区得到有效实施。国内对BODE评分系统的研究尚未开始，如何借鉴国外的该评分系统，探索适合我国文化环境背景的效果评价指标并应用到护理工作中，有待进一步探讨和研究