精神分裂症与躯体疾病(郭中孟)

江西省精神病院郭中孟2018.11.09关注精神分裂症与躯体疾病的共病FocusonComorbitiesofSchizophreniaandMedicalDisorders交流提纲概述精神分裂症早亡的大数据☞2015JAMAPsych：美国精神分裂症患者早亡原因分析精神分裂症与躯体疾病共病的大数据☛2013BMJ：精神分裂症与多种躯体疾病共病精神分裂症常见的躯体疾病及其管理小结概述过去的几十年里，男性和女性的平均寿命在一直在增加，平均已达到76岁（2017年中国居民人均预期寿命由2016年的76.5岁提高到76.7岁）。美国精神分裂症患者的平均寿命是61岁（比平均低20%）。（2013）AmJPsychiatry：精神分裂症患者死亡率的新结果新近一项瑞典隆德大学与美国斯坦福大学合作研究显示：精神分裂症男性和女性的平均寿命分别比普通人群的男性和女性短15年和12年。从2003年到2009年，该研究分析了瑞典人群和健康登记，对600多万人进行随访，其中8277人为精神分裂症患者。精神分裂症女性死于心血管疾病的可能性比非精神分裂症女性高3.3倍，男性高2.2倍。精神分裂症女性死于癌症的可能性比非精神分裂症女性高1.7倍，男性高1.4倍。在死于心血管疾病的精神分裂症男性中，只有26.3%在生前被诊断心血管疾病，而非精神分裂症男性这一比例为43.7%。NewFindingsOnMortalityofIndividualsWithSchizophrenia.ScienceDaily.2013Jan21.（2015）JAMAPsych：美国精神分裂症患者早亡原因分析尽管已有研究显示，精神分裂症患者早亡风险显著高于普通人群，但受制于相对较小的样本量，人们难以对潜在原因进行分析。来自美国哥伦比亚大学等机构的研究者针对美国总体人群中精神分裂症患者的全因/特定原因死亡率及标准化死亡率（SMRs）进行了探讨，该研究于2015年10月28日在线发表于《美国医学会杂志·精神病学》。本项全国性回顾性纵向研究共纳入了Medicaid项目自2001.01.01~2007.12.31,年龄20-64岁的精神分裂症患者。共1,138,853人，随访共计4,807,121人年。其间有74,003人死亡，65,553人死因已知。研究主要转归为考虑年龄、性别、人种/种族、人口学地区分布后，精神分裂症患者相比于一般人群的标准化死亡率。结果显示：▲随访期间，精神分裂症患者的早亡风险为一般人群的3.7倍（全因SMR，3.7;95%CI,3.7-3.7）；▲作为精神分裂症患者健康众所周知的大敌，心血管疾病的死亡率最高（403.2/10万人年），SMR为3.6（95%CI,3.5-3.6）▲研究所涉及的6种癌症中，肺癌的死亡率最高（74.8/10万人年），SMR为2.4（95%CI,2.4-2.5）▲慢性阻塞性肺疾病（COPD）及流感/肺炎的SMR尤其高，分别为9.9（95%CI,9.6-10.2）及7.0（95%CI,6.7-7.4）▲精神分裂症患者的意外死亡率（119.7/10万人年）为自杀（52.0/10万人年）的2倍以上；▲非自杀性物质所致死亡同样是精神分裂症患者的重要死因（95.2/10万人年）。（2014）AnnuRevClinPsychol：北欧三国精神分裂症患者与普通人群预期寿命的差异精神分裂症常被视为最严重的精神障碍之一，原因之一在于该病的过早死亡率很高。在一项发表于《临床心理学年鉴》（AnnuRevClinPsychol.2014;10:425-48）的研究中，来自丹麦亚胡斯大学的ThomasMunkLaursen及其他研究者回顾了有关精神分裂症患者早亡率的研究，并指出了导致这一现象的原因及对策。（2013）BMJOpen:精神分裂症与多种躯体疾病共病在最新一期的BMJOpen2013;3(4)杂志上，一项来自英国的横向研究发现，精神分裂症患者具有各种各样的共病和多重躯体疾病共病，但与非精神分裂症患者相比，精神分裂症患者在初级保健的记录中有心血管疾病的几率更低。这表明医生对于精神分裂症患者中心血管疾病的识别和治疗不足，这可能是该患者人群大量过早死亡的原因。研究纳入了来自苏格兰的314家初级保健诊所的初级保健记录中患有精神分裂症或相关重性精神病的患者9677例，对照者1414701例。主要转归指标为校正了年龄、性别和剥夺状态（例如长期住院衰竭）后，32个常见的慢性躯体疾病状况和合并1个、2个、3个或多个躯体疾病共病的初级保健记录。结果显示：与对照组相比，精神分裂症患者明显更可能存在1种躯体疾病共病（OR1.21），2种躯体疾病共病（OR1.37）和3种或更多躯体疾病共病（OR1.19）。病毒性肝炎、便秘和帕金森病的共病率最高。但记录到的精神分裂症患者的心血管疾病（包括房颤、高血压、冠心病）和周围血管疾病）的共病率较低。精神分裂症患者与躯体疾病共病情况精神分裂症患者的早亡有两大原因，早期主要与自杀相关，晚期主要是躯体疾病尤其是心血管疾病所带来的。精神分裂症患者中，近三分之二死于心血管疾病，10%死于自杀，25%死于其他原因。一、肥胖吸烟、肥胖与躯体疾病（KhanAY,etal.2016）肥胖的管理临床医生可以应用几项措施来管理肥胖的精神分裂症患者：▲教育患者及家属超重或肥胖的危险性▲每次就诊监测体重和BMI指数▲戒烟▲在临床用药上，适当调整为体重增加风险较低的抗精神病药物。例如，将奥氮平或高剂量喹硫平改为中高效价的经典抗精神病药物（如氟哌啶醇、奋乃静）、齐拉西酮、阿立哌唑、伊潘立酮及鲁拉西酮（表2）。▲考虑预防性地与抗精神病药物联用二甲双胍，能够适度抵销体重增加，并对超重精神分裂症患者提供更好的代谢调控。▲鼓励患者进行适度的锻炼，例如每天散步20分钟，以减少35%~55%的心血管疾病风险。▲有计划地改进生活方式(调整饮食结构)，例如分小组进行减肥治疗。二、2型糖尿病（T2DM）T2DM与精神分裂症之间存在强相关，这可能与独立于任何药物副作用的异常糖代谢。在精神分裂症患者中增加了T2DM风险的因素包括遗传及环境因素，例如家族史、缺乏锻炼和不良饮食习惯等。所有的精神分裂症患者都应被视为未被确诊的糖尿病患者。2型糖尿病的早期发现与管理▲对患者及家属进行T2DM宣教；▲在开始任何抗精神病药物治疗前，尤其是第二代抗精神病药（SGA），先询问患者糖尿病家族史并测量糖化血红蛋白值；▲对具有糖尿病危险因素的病人，开始抗精神病药物治疗后3个月时监测糖化血红蛋白值，然后每年测试一次；▲对于血糖值与初始结果无变化的患者，每6个月监测一次血糖值；对于有显著糖尿病危险因素和增重患者，需更频繁地监测血糖值（每天床旁血糖监测）。▲提倡戒烟▲在临床用药上，适当调整为致糖尿病风险较低的抗精神病药物。例如，将奥氮平或高剂量喹硫平改为中高效价的典型抗精神病药物（如氟哌啶醇、奋乃静）、齐拉西酮、阿立哌唑、伊潘立酮及鲁拉西酮▲在抗精神病药物治疗同时，考虑预防性使用二甲双胍。二甲双胍应用简单，不会导致低血糖，也不需要血糖监测，具有良好的安全性；但要注意肾功能。三、高血脂症与血脂异常关于第一代抗精神病药物（FGAs）对血脂水平的影响的研究数据有限，但是高效价药物（如氟哌啶醇），似乎比低效价药物（如氯丙嗪、硫利达嗪）对高血脂症风险更低。一项关于SGAs对血脂水平影响的全面综述提出，氯氮平、奥氮平和喹硫平对血脂异常的风险较高。血脂异常的管理▲教育病人及家属血脂异常的危险性。▲每次就诊监测患者的体重和BMI指数。▲任何患者在接受抗精神病药物治疗前，先测量空腹或随机血脂；开始药物治疗后，至少每6个月监测一次空腹或随机血脂。▲用药适当调整为对体重增加及血脂异常风险较低的抗精神病药物。例如，将奥氮平或高剂量喹硫平改为中高效价的经典抗精神病药物（如氟哌啶醇、奋乃静）、齐拉西酮、阿立哌唑、伊潘立酮及鲁拉西酮。▲建议患者戒烟，鼓励患者进行适度的锻炼，例如每天散步20分钟，以减少35%~55%罹患心血管疾病的风险。四、代谢综合征代谢综合征是一组心血管危险因素群，包括腹性肥胖、高血糖、血脂异常和高血压等。美国国家胆固醇教育计划（NCEP）-成人治疗组+Ⅲ指南中，定义代谢综合征为有3-5项下列因素存在：▲腹型肥胖（男性腰围＞40英尺，女性腰围＞35英尺）（注：1英尺=30.48厘米）▲甘油三酯水平＞150mg/dL▲HDL胆固醇：男性＜40mg/dL，女性＜50mg/dL▲血压＞130/85mmHg▲空腹血糖水平＞110mg/Dl在一般人群中，代谢综合征的存在是心血管疾病和糖尿病强有力的预测因子。精神分裂症患者中代谢综合征的患病率是一般人群的2-3倍。第二代抗精神病药物代谢不良反应的风险+++：高风险；++：中风险；+：低风险；+/-：低风险或未见报告（KhanAY,etal.2016）五、慢性阻塞性肺病（COPD）与普通人群相比，精神分裂症患者更易罹患呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺病（COPD）和哮喘。吸烟是COPD的主要危险因素：在Dickerson等人的研究中，精神分裂症患者中有64%吸烟，而在无精神疾病人群中为19%。对于精神分裂症患者的高吸烟率，有一个“自我药疗”假说：即中枢烟碱胆碱能受体的兴奋作用治疗了精神分裂症的阴性症状，且抵抗了抗精神病药物的多巴胺阻断作用。抗精神病药与肺炎风险研究发现：氯氮平、奥氮平、氟哌啶醇、利培酮、喹硫平与肺炎的发生率增高有关，而锂盐具有保护作用。氨磺必利与肺炎发生无关。（Dzahini,O.,etal.JournalofPsychopharmacology，2018）所有患者（尤其是老年人）在任何时期服用抗精神病药，均应考虑肺炎的风险。精神分裂症和肺炎共病者，似乎更容易出现并发症（如入住ICU）。所有患者均应仔细检测肺部感染的迹象，并及时开始有效的治疗，或考虑早期转诊至呼吸内科治疗。COPD的管理▲教育患者及家属COPD相关危险因素。▲对患者筛查吸烟情况；提倡戒烟。▲必要时给药以帮助戒烟：安非他酮和伐尼克兰已被证明对于精神分裂症患者同样有效。▲对于已确诊或疑似COPD患者，转诊到呼吸内科接受诊治。六、癌症精神分裂症与癌症关联一直存在争议。研究结果不一。与普通人群相比，已经报道的精神病患者的癌症发病率时高时低。癌症的风险因素，如吸烟、肥胖、不良饮食习惯、久坐的生活方式及高催乳素血症在精神分裂症患者中更为常见。遗传因素和抗精神病药物可能存在的保护作用，或许是造成精神分裂症患者癌症患病率下降的潜在原因。氯氮平与白血病患病率增高有关。没有明确结论指出精神分裂症患者的总体癌症患病率会改变。抗精神病药物治疗的风险管理抗精神病药物治疗的监测时间表精神分裂症患者躯体合并症管理的关键点（KhanAY,etal.2016）