急性胸痛的诊断流程.

急性胸痛的诊断流程急性胸痛—急诊医生的挑战急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症浅深急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenicpain:（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Noncardiogenicpain:肺栓塞张力性气胸心脏填塞食道破裂病例分享52岁女性，突发剧烈胸痛1小时，心电图无特异性改变，心肌酶无增高，应用硝酸甘油胸痛无缓解。既往有“高血压”病史，血压控制不理想。检查发现双上肢血压有明显差异。逐渐出现右下肢活动无力、麻木，少尿。病例分享主动脉夹层急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60mmHg心率＞100次/minor＜60次/min双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸痛评估病史年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史胸痛评估体征双上肢血压差超过30mmHg，可能存在主动脉夹层。肺部啰音提示肺部感染，胸膜摩擦音提示胸膜炎。胸痛伴呼吸困难、下肢水肿，可能存在肺栓塞。呼吸音消失、叩诊呈鼓音，提示气胸。心包摩擦音提示心包炎。脉压差减少、奇脉、颈静脉怒张，提示缩窄性心包炎。上腹部压痛、Murphy征阳性，提示消化系统疾病。胸壁局部压痛，注意胸部外伤或肋软骨炎，沿神经走向的皮疹提示带状疱疹。胸痛评估辅助检查心电图检查、心肌酶学检查心脏超声CT、CTA急诊PCI血气分析、D二聚体经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。高危胸痛的诊断与护理急性心肌梗死急性心肌梗死的诊断典型的临床表现特征性心电图演变心肌酶学的改变急性心肌梗死STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：直接PCI≤90分钟。STEMI的急诊处理吸氧镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油静滴，除外Bp90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶orrtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后NSTE-ACS急诊处理NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案急性心肌梗死的护理1、立即置病人于抢救室，急救车内备齐各种抢救药品和物品。2、消除病人的紧张情绪，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。3、迅速建立两条以上静脉通路，方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。4、吸氧：吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。5、心电监护：必要时每15min～30min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供客观资料。6、积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。7、遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶。不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛主动脉夹层ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery主动脉夹层的临床表现1、疼痛2、休克及血压异常3、心血管系统4、神经系统5、压迫症状辅助检查1.主动脉造影主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术主动脉夹层的护理措施严密观察严密监测心理护理绝对卧床休息主动脉夹层的护理措施用药护理饮食要求排泄护理保证抢救药品及物品处于功能位，发生病情变化时及时报告医生，给予对症处置肺栓塞的护理肺栓塞肺栓塞的护理无特异症状体征!一般:呼吸困难、胸痛、咯血严重:晕厥心绞痛、休克、猝死体征：肺动脉高压（胸痛、P2↑、颈经脉充盈右侧S4）右心功能不全大循环灌注不足临床症状肺栓塞的诊断变量分数易患因素既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史＋1.5近期手术或制动＋1.5癌症＋1症状咯血＋1临床体征心率100次/分＋1.5深静脉血栓临床体征＋3临床判断PE外的其他诊断选择＋3临床概率（3级）低0-1中2-6高≥7Wells评分表肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危15%+（+）a（+）a中危3-15%-+++--+低危1%---注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能高度可能D-DimerCTA阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗CTA进一步寻找其他原因治疗无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉CTA检查否是超声心动图右心负荷CTA检查不增加增加阳性阴性具备CTA检查条件且病情稳定寻找其他原因缺乏其他检查按肺栓塞治疗寻找其他原因或病情不稳定考虑溶栓or血栓切除肺栓塞的护理平卧休息吸氧避免用力，保持大便通畅监测生命体征血气、心电图变化肺栓塞的护理张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为ACS，需动态观察。对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图谢谢！