室上性心动过速

室上性心动过速心内科黄元桃一、室上性心动过速的分类五、自律性室上性心动过速二、室上性心动过速的病因三、临床表现四、折返性室上性心动过速定义：是起源于希氏束或希氏束以上的心动过速，如果不伴有束支阻滞和旁路前传，QRS波为窄的（0.12S）波形。一、室上性心动过束的分类常用室上性心动过速发生部位、发生机制和心动过速频率三种分类方法。（一）按发生部位分类依室上性心动过速时P波的形态，方向与QRS波的关系，来确定发生部位，此类分法不能表时发生机制。1.窦性心动过速：不恰当的窦性心动过速和窦房折返性心动过速。2.房性心动过速：房内折返性心动过速，自律性增高房性心动过速、非阵发性房速和多源性房速。3.交界区心动过速：自律性交界区心动过速、非阵发性交界性心动过速、房室结折返和房室折返性心动过速。（二）根据心动过速发生机制分类1、折返性室上性心动过速A、窦房折返性心动过速B、房内折返性心动过速C、房室结折返性心动过速D、房室折返性心动过速E、持续性交界性反复性心动过速2、自律性增高的室上性心动过速A、不适当的窦性心动过速B、自行性房性心动过速C、自律性交界区心动过速D、紊乱性心房律（多源性房性心动过速）3、触发活动所致的室上性心动过速（包括房性和交界性）（三）依心动过速发作的频率及突发性分类1.阵发性室上性心动过速，发作频率快，突发突止。主要是折返性室上性心动过速。2.非阵发性室上性心动过速：发作时频率不快，无突发突止特点。多见的是折返性室上性心动过速，其次是自律性升高者。1.房室结双径路和房室旁路。2.器质性心脏病：冠心病、心肌炎、心肌病、原发性高血压、风心病、肺心病等。由于心肌缺血，心房负荷过重，房内传导阻滞，心房肌变性、纤维化等均可致室上性心动过速，特别是自律性室上性心动过速。3.内分泌系统疾病：甲亢、脑垂体功能异常、糖尿病等。4.电解质紊乱和药物中毒。5.正常人随年龄增加可出现自律性房速。二、室上性心动过速的病因三、临床表现症状主要取决于有无器质性心脏病，心率快慢，持续时间等。无休止性室上性心动过速发作可引起心动过速性心肌病。体征主要是心率快，160次/分~250次/分，整齐或不整齐。四、折返性室上性心动过速•（一）房室结折返性心动过速(AVNRT)依据折返方式不同，又分为慢快型、快慢型（快径路不应期短于慢径路）和慢慢型（多径路）。1、发生机制：A.房室结双径路：发生AVNRT基础是房室结内存在双径路，快径路（β径路）与慢径路（a径路），它们的电生理特性不同，慢径路有效不应期短，但传导速度慢，而快径路有效不应期长，传导速度快。B.适时的期前收缩刺激诱发：慢性型折返顺序是从慢径路前传，快径路逆传。2.慢快型房室结折返性心动过速特点心电图特点：1)心电图上有房室结双径路的表现，窦性心律时，当频率有改变或无频率改变时，出现长、短变化的两种PR间期，PR间期相差》60ms。•2）心动过速发作多由房性期前收缩诱发，该适时房性期前收缩P’-R间期明显延长，后紧随心动过速发作。•3）QRS波形态正常，绝对整齐，频率为160次/min~200次/min。原有束支阻滞或伴室内差异传导时，QRS波宽度》0.12s•4)心动过束发作后时P’波呈逆行性，往往与QRS波重叠，不易识别。若P’稍早于QRS波则在II、III、avF导联上出现假Q波（与发作前对比）。有些P’波与QRS波终末部重叠，往往在II、III、avF导联上有假s波，在V1导联QRS波末出现假r波。5）心动过速若发生功能性束支阻滞时，心动过速周长无变化。但也可见2:1房室传导，是房室结以下水平阻滞，心室率减少一半，但心动过速不终止。食管调搏特点。腔内电生理检查特点。•（二）房室折返性心动过速（AVRT）是阵发性室上性心动过速最常见原因之一，约占折返性室上性心动过速的45%-60%。1.发生机制：解剖基础是房室间传导除了正常的房室结外，还有胚胎发育异常而残留斩直接肌束连接，称为旁路。它与房室结电生理特性不同，传导速度快，无递减传导。根据旁路前传、逆传不同特性，分为显性旁路，隐性旁路和隐匿性旁路。•1）显性旁路：正常人群发生率0.01%~0.03%，既有前传功能，又有逆传功能。窦性心律时，下传冲动可由旁路及房室结先后下传心室，由于旁路传导速度快，预先激动一部分心室肌，QRS波宽大畸形，临床上称为预激综合征。•特点：PR间期0.12;QRS波时间0.12s;QRS波起始粗钝为预激波。•房室旁路与房室结、希氏束及部分心房肌和心室肌共同构成折返环路。旁路与房室结电生理特性不同，旁路传导速度快，而不应期稍长，在一定条件下，适时的房性期前收缩下传时，遇到旁路不应期，只能从房室结缓慢下传至心室，然后由旁路逆传回心房，这种折返方式称顺传型房室折返心动过速。少数情况下，旁路不应期短于房室结，激动先由旁路下传，由房室结缓慢逆传，称逆传型房室折返性心动过速。它的QRS波宽大畸形，有预激波。•2）隐性旁路：在窦性心律时，心电图上看不到预激波，只在一定条件下造成旁路和房室结传导速度之差加大，才显示出预激波，此种旁路也具有前传和逆传功能，在合适条件下也可构成折返环路，但多形成顺传型房室折返心动过速。•3）隐匿性旁路：由于心房与心室端电不匹配，该旁路在任何情况下无前传功能，仅有良好的逆传功能，不会显示出心室预激征。顺传型房室折返心动过速，只有经电生理检查才能证实旁路存在。•2.房室折返性心动过速特点•（1）顺传型AVRT占95%•A.窦律时，心电图有预激综合征或为正常的QRS波。•B.心动过速时，心室率整齐，心率快150-280次/min，有突发突止特点。•C.QRS波呈室上性形态，但可出现功能性左或右束支传导阻滞图形，约30%患者，心动过速发作心率不太快时约150次/min-180次/min,可QRS波电交替。•D.心动过速时，在QRS波后的ST段或T波上升支可见逆传P’波，RP’间期固定，1/2RR间期，RP’间期80ms。•E.心动过速中发生的功能性束支阻滞时，心动过速频率减慢，RR间期延长30ms以上，可确诊为房室折返性心动过速，且旁路在束支阻滞同侧。•F.心动过速中某些导联，ST段明显下移，支持房室折返性心动过速，并可作为旁路定位参考，左侧游离壁旁路，I、aVL、V4、5导联ST段下移。后间隔旁路多为II、III、aVF导联ST段下移。•G.心动过速中不出现房室传导阻滞，若出现，心动过速不终止，可除外房室折返性心动过速。•（2）逆传型AVRT5%，显性旁路才有此种类型。•A.窦律时，有显性预激综合征。•B.心室起搏呈心房偏心型逆传，心房心室起搏均要诱发和终止心动过速。•C.心动过速发作时QRS波宽大畸形，呈完全性预激，整齐、心率180~200次/min，要与室性心动过速鉴别，逆传P’在下一个QRS波前RP’P’R。(三)房内折返性心动过速（四）窦房结折返性心动过速（五）特殊旁路参与的室上性折返性心动过速：如Mahaim旁路•（六）阵发性室上性心动过速的治疗•1.急性发作期治疗•1)刺激迷走神经•2）食管调搏•3)药物治疗：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或ATP、β受体阻滞剂、洋地黄•4）有血流动力学障碍，或有器质性心脏病、药物效果不好时，同步直流电复律。•2、缓解期治疗•1）发作频繁，又不能及时行射频消融术者需用抗心律失常药预防复其发作。以β受体阻滞剂和一些抗心律失常药进行预防。•2）射频消融治疗。