质子泵抑制剂(PPIs)预防应激性溃疡(SU)的临床应用

质子泵抑制剂（PPIs）预防应激性溃疡（SU）的临床应用学员：张旭指导老师：王艳2020/2/262应激性溃疡(stressulcer,SU)简介应激性溃疡又被称为急性胃粘膜病变，是指在各种应激状态下，特别是遭受严重创伤、烧伤、大手术和危重病患者合并休克、出血、感染或肝、肺、肾等脏器功能严重受损时，胃、十二指肠发生的急性、多发性黏膜浅表糜烂和溃疡。2020/2/263应激性溃疡(stressulcer,SU)简介☆发生机制123神经内分泌失调胃粘膜损伤因素作用相对增强胃粘膜保护功能减弱2020/2/264☆严重危害在ICU内的发生率达60%病死率高达50%～77%大出血的发生率平均为6.0%SU是临床危重疾病的常见并发症。在各种严重应激状态下，患者在数小时到数天(多为3～5d，可延长至5～10d)内即可出现上消化道糜烂和(或)溃疡。2020/2/265☆预防1.注意高危人群。2.积极处理原发病,消除应激源;抗感染、抗休克,防治颅内高压,保护心、脑、肾等重要器官功能。3.胃肠道监护。4.对原有溃疡史者,在重大手术的围手术期前可作胃镜检查,以明确是否合并溃疡。5.药物预防：首选抑酸药，可选抗酸药、胃粘膜保护剂等。6.支持疗法①若病情许可,鼓励早期进食,以中和胃酸,增强胃肠粘膜屏障功能。②若有低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱时,应及时补充与调整。2020/2/266质子泵抑制剂的作用机制H+-K+-ATP酶M3-RH2-RG-R哌仑西平（-）乙酰胆碱（+）法莫替丁（-）组胺（+）丙谷胺（-）胃泌素（+）cAMPCa2+Ca2+PPIs（-）H-K+壁细胞胃腔HCl基底膜顶端膜（内陷形成分泌小管）2020/2/267常用PPIs药动学特点奥美拉唑（Omeprazole）兰索拉唑（Lansoprazole）泮托拉唑（Pantoprazole）雷贝拉唑(Rabeprazole）埃索美拉唑（Esomeprazole）血浆半衰期(h)0.5-1.01.51.0-1.91.0-2.01.2达峰时间(h)0.5-3.51.71.1-3.12.0-5.01.6生物利用度(%)单次49连续7085775240mg单次64连续90食物与生物利用度无影响减小无影响无影响减小主要代谢途径CYP2C19CYP3A4CYP2C19非酶系统CYP3A4肾清除（%）7714-2371-809080妊娠期用药安全性分级CBBBB2020/2/268该药抑酸完全,作用强,持续时间长,对消化性溃疡疗效高,疗程也较短,优于H2RA。奥美拉唑本品结构是在Ome的吡啶环4位导入氟(F3)，亲脂性增强,可迅速透过细胞膜而发挥作用,生物利用度较Ome提高30%。兰索拉唑常用PPIs的作用特点该药抑酸完全,作用强,持续时间长,对消化性溃疡疗效高,不良反应较多，与药物间的相互作用也较多。奥美拉唑奥美拉唑泮托拉唑本品在弱酸条件下比Ome和Lan稳定。它为二烷氧基吡啶化合物,生物利用度比Ome高,对壁细胞的选择性更专一,在肝内代谢,但少与细胞色素P450相互作用,所以对其他药物在肝脏内的代谢影响小。2020/2/269本品与Ome相比,是一个更有效的H+/K+-ATP酶及酸抑制剂,其在体外抗酸活性比Ome强2倍～10倍。本品与其他PPIs比较,抑酸速度快,作用强,因而缓解酸相关性症状亦快。由于本品与H+/K+-ATP酶的结合具有可逆性，在停用2d后抑酸作用即消失,而Ome的抑酸作用至少要持续4d。在肝中主要为非酶途径代谢，不依赖于CYP2C19酶，因此个体差异小，疗效稳定，不易于其他药物产生相互作用。雷贝拉唑本品为Ome的左旋体，口服吸收比Ome快,因而可更快地缓解症状。其作用较Ome强60%,对胃酸的持续控制和维持胃内pH4的时间更长,是迄今抑制胃酸能力最强的PPIs。埃索美拉唑2020/2/2610药物间的相互作用离子化吸收药物弱酸↑↓地西泮、阿司匹林、呋塞米弱碱↓↑酮康唑、四环素、吲哚美辛、氯霉素一类是由于PPIs可以抑制胃酸分泌，使胃内pH值发生改变，因而影响弱酸及弱碱性药物的吸收；另一类是由于PPIs主要通过肝药酶CYP450代谢，因而能影响经CYP450代谢药物的代谢。PPIs对弱酸或弱碱性药物离子化、吸收的影响2020/2/2611泌尿系统消化系统神经系统皮肤及过敏反应内分泌和生殖系统造血系统PPIs不良反应停药后多可自行缓解！2020/2/2612药物类型疗效指标应激性溃疡发生率胃液pH＞5的控制率肺炎发生率血小板减少发生率PPIs（奥美拉唑）4.76%97.60%14.30%26.20%H2RA（法莫替丁）16.70%89.70%16.70%28.60%PPIs与H2RA预防应激性溃疡的疗效对比法莫替丁组2mg/h持续微泵静滴奥美拉唑组静脉滴注40mg，bid2020/2/2613PPIs是预防应激性溃疡最理想的药物起效迅速抑酸作用强大而稳定不良反应少2020/2/2614应激性溃疡预防指征：具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：(1)呼吸衰竭(机械通气超过48h)；(2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血史,GCS评分≤10；(3)烧伤面积35%；(4)器官移植,部分肝切除术；(5)多发伤(创伤程度积分≥16);(6)肾功能不全,肝功能衰竭；(7)脊髓损伤。2020/2/2615应激性溃疡预防指征：具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：败血症，ICU住院时间1周，潜血持续天数≥6，应用大剂量皮质激素(剂量相当于250mg/d以上氢化可的松)。2020/2/2616参考文献[1]徐中良，李云川.745例Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者使用PPI预防应激性溃疡的调查分析[J].重庆医学，2014,43（24）：3212-3216[2]杨龙贵.应激性溃疡研究进展[J].实用儿科临床杂志,2010,25(19):1517–1519[3]中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001[4]苏长海,王星.质子泵抑制药药动学的研究进展[J].中国新药与临床杂志,2010,29(3):165-168[5]朱珠,蔡乐.质子泵抑制剂的安全性与合理应用[J].药物不良反应杂志,2005(2):81-90[6]叶玲梅,蔡咏梅.质子泵抑制剂的不良反应及防治对策[J].中国药房,2011(2):760-7612020/2/2617参考文献[7]杨宝峰，苏定冯，叶菜英，等.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2013.[8]朱大年，吴博威，樊小力，等.生理学[M].北京：人民卫生出版社，2008.[9]葛均波，徐永健，梅长林，等.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013.[10]杨君，解建.应激性溃疡的发病机制研究进展[J].中国急救医学，2007,27（11）：1035-10382020/2/2618感谢聆听！