儿童血尿的诊断与鉴别诊断

儿童血尿的诊断与鉴别诊断无症状微量血尿（microscopichematuria）是指尿检红细胞20个/HP，尿蛋白阴性，血压及体检正常，肾功能正常，无任何临床症状。常常在健康查体或因其他疾病就诊时偶然发现。是儿童时期比较常见的肾脏病症状。1986年，中华儿科学会对21省市224291名健康儿童尿筛查，尿检异常0.85%，其中49.3%为无症状血尿。美国Dodge报告，12000名学龄儿童中，尿沉渣红细胞5个/HP，男孩0.5%,女孩1%，随访3年，70%已转阴。1974-1989年，日本东京预防医学会对中小学生尿筛查，无症状血尿发生率小学生58.6%，中学生37.7%，随访2年结果：40%恢复，50%无变化，10%有恶化倾向。正常尿液正常人尿中含有一定数量的红细胞离心尿3个/HP12小时Addis计数50万每日150万血尿的分类根据尿中红细胞量的多少：肉眼血尿镜下血尿根据有无临床症状：有症状血尿无症状血尿根据尿中红细胞来源：肾小球性血尿非肾小球性血尿肉眼血尿当尿中红细胞2.5109/L(1000ml尿液中含0.5ml血液）时即可出现肉眼血尿。肉眼血尿的颜色与尿PH有关：中性或碱性尿液中---呈鲜红或洗肉水样酸性尿中---浓茶色或烟灰水样确诊靠显微镜检查镜下血尿新鲜清洁中断尿液10ml，离心15min(1500r/min),取沉渣镜检，当RBC3个/HP或沉渣计数8106/ml(8000/ml)为镜下血尿。3次以上结果才有病理意义。尿液分析仪（试纸法）原理∶利用血红蛋白具有过氧化物酶样活性，可使过氧化氢茴香素或过氧化氢烯钴分解出新生态氧，氧化有关色素原而使之显色。试纸带即可对完整的红细胞反应，又能测定游离的血红蛋白、肌红蛋白。灵敏度为Hb150µg/L,RBC5-10个/µl呈阳性反应。优点：快速、敏感，可做为筛查可疑人群。缺点：当尿液中某些尿酶存在（过氧化酶）或尿中有肌红蛋白时可呈假阳性;而如尿中VitC50mg/L则呈假阴性反应。正常健康人群尿分析潜血阳性1.8-5.8%,所以不能凭此作为诊断血尿的依据。尿中RBC来源的定位诊断方法尿红细胞形态肾脏B超肾脏CT肾盂静脉造影详细询问病史及查体相关血液检查血尿定位方法血尿同时存在蛋白尿，尤其24h尿蛋白0.3克时，可视为肾小球性血尿。尿中有红细胞管型，是肾小球性血尿非常特异的指标。尿红细胞检查1979年Brich提出可根据尿中RBC形态区分肾小球性和非肾小球性血尿。1992年Tomita对其异形标准化，以出现G1细胞为准（G1=面包圈、芽胞之畸形RBC）。G1=5%诊断肾小球血尿敏感性和特异性可达100%。但亦有认为G1发生假阳性概率低，但假阴性概率高。尿红细胞形态正常红细胞：大小形态与外周血正常RBC相似轻微变形：小红细胞影形红细胞球形红细胞帽盔状红细胞严重变形：芽胞状红细胞5%为肾小球性面包圈样（环状）或靶样穿孔状尿红细胞形态变化的原因肾小球滤过膜损伤RBC在肾小管内受到肾小管渗透压作用尿PH、尿酶、尿素等因素影响年龄越小、肾小管越短、渗透浓度的变化越小、变形越少检查者经验、技术我院检验科尿RBC形态检查红细胞形态分四种：O形红细胞：正常红细胞，多见结石、血管畸形、下尿路感染及各种肾炎、上尿路感染的恢复期。Ι形红细胞：即影形红细胞，红细胞中的血红蛋白已经几乎完全脱落，形成一个红细胞的影子。多见于各种急、慢性肾小球肾炎。Ⅱ型红细胞：即皱缩型红细胞，他是除0型外比较好的红细胞形态。因为它受尿液的渗透压、PH值等影响很大。多见于各型肾小球肾炎及上尿路感染的恢复期。Ⅲ型红细胞：即小型红细胞，他个体小，比较圆，血红蛋白浓缩，折光性较强。多见于IgA肾病。结果解释及其诊断意义肾小球肾炎的诊断：出现红细胞管型或肾上皮管型，红细胞多形性大于80%，形态以Ι型和Ⅲ型为主。上尿路感染的诊断：透明或复合管型，红细胞多形性大于60%，形态以Ⅱ型为主，肾上皮细胞易见。下尿路感染的诊断：红细胞多形性一般小于50%，形态以0型为主，有白细胞和脓球。随访观察对单纯镜下血尿观察至少2年有无肉眼血尿发作、是否出现高血压、肾功有无改变、出现或伴蛋白尿尿红细胞形态检查需注意操作人员的经验水平影响结果。尿液必须新鲜，放置过久或路途颠簸影响结果的可靠性。当尿中RBC量10-15/HP，此法定位比较可靠。尿中出现大量红细胞，如肉眼血尿时，肾小球性血尿也可表现为正常形态的红细胞，应重复检查。尿α2–巨球蛋白检测α2–巨球蛋白（α2-MG）是大分子蛋白，分子量约77万，正常情况下不能被肾小球基底膜滤过，故在尿中含量甚微，只有当肾小球基底膜严重受损或血液成分进入尿中时，α2-MG才升高。单纯肾小球性血尿时，由于α2-MG不被或仅有少量被肾小球基底膜滤过，故尿中含量很低，而非肾小球性血尿，尿中红细胞来自破损的小血管，故α2-MG也同时从破损的血管中溢出，导致尿中α2-MG明显上升。可用以鉴别血尿来源的一项指标。肾活检指征持续镜下血尿或发作性肉眼血尿6个月尿蛋白定量0.2g/d,定性达（+）伴高血压及氮质血症伴持续低补体血症有肾炎或耳聋家族史适时的肾活检有助于尽早明确诊断；可避免过多及不必要的检查及治疗；便于制定长期治疗计划，评估预后。单纯镜下血尿是否活检：有作者认为从治疗角度不值，因肾穿所见无助于治疗，如一组36例肾穿后改变治疗仅1例。另一种看法认为：明确了病因，可使医患双方减免了焦虑、避免了一些不必要的检查、明确了预后。还可能发现某些有可能进展的疾病而获及时治疗（如FSGS)。共同的认识：必须密切随访和观察小儿单纯血尿的常见原因国外资料（%）国内资料（%）薄基底膜肾病2230遗传肾炎124IgA肾病1126其他1136*正常者444*系膜增生性肾炎20%，局灶节段性肾炎4%，轻微病变4%，乙肝相关性肾炎2%，高钙尿症6%341例单纯血尿儿童肾组织学所见MsPGN124(36.4%)IgAN66(19.4%)轻微病变39(11.4%)FSGS32(9.4%)薄基底膜肾病25(7.3%)Alprot9(2.6%)英国Piqueras等报导322例单纯血尿患儿活检结果Alprot86例IgAN28例薄基底膜肾病50例其他各型肾小球病32例肾小球血管病28例正常组织48例南京医科大学二附院小儿肾脏病研究中心甘卫华等人对428例以血尿为主要症状的患儿根据尿红细胞形态分类，381例拟诊为肾小球性血尿，其中321例接受了肾活检。315例肾小球有改变。说明儿童期血尿大多来源于肾小球损害。321例血尿病理类型分布IgAN135(42.1%)MsPGN120(37.4%)TMN17(5.3%)Alport11(3.4%)IgMN7(2.2%)FSGS12(3.7%)轻微病变13（4.0%)基本正常6（1.9%）非肾小球性血尿常见病有泌尿道感染（肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎）左肾静脉受压综合症（胡桃夹现象）各种先天性畸形（多囊肾、髓质海绵肾、肾积水、肾动静脉畸形等）肾结石或特发高尿钙症少见病有：结核、息肉、肿瘤、寄生虫等进一步检查方法清洁中段尿培养（停用抗生素、严格无菌操作）肾脏B超、肾血管彩超（各类先天畸形、结石、肿瘤、血栓、胡桃夹现象等）静脉肾盂造影（必要时）腹部平片、腹部CT尿Ca/Cr,或24h尿钙和钙负荷试验有关结核的检查有关血液病方面的检查血尿与左肾静脉压迫综合征又称胡桃夹现象。左肾静脉在穿越肠系膜上动脉和主动脉之间受压而导致左肾静脉高压和扩张。扩张的左肾静脉与肾盂肾盏粘膜下血管有交通支相通，当左肾静脉瘀血时粘膜下静脉窦内压力上升而破裂，血液进入肾集合系统。青春期身体迅速增高，椎体过度伸展，体型急剧变化或肾下垂时，可引起左肾静脉受到机械压迫，出现临床症状。血尿特点非肾小球性镜下或肉眼血尿、反复发作或持续膀胱镜检为左侧上尿路出血诊断测定左肾静脉与下腔静脉压力,压差0.4KPa(3mmHg).B超左肾静脉扩张部位内径比狭窄部位宽2倍以上(仰卧位),脊椎后伸位20min后扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上.上海儿科医院总结70例经B超检查存在胡桃夹现象的患儿中，33/70例（47.1%)为肾小球血尿。7例活检示：IgA肾病2例，FSGS3例，轻微病变2例。非肾小球血尿37/70例（52.9%），其中10例明确诊断：特发高钙尿症2例、输尿管结石1例、尿路感染7例。4例活检后：IgA1例、轻系膜肾炎1例、轻微病变2例。70例中真正考虑血尿系左肾静脉压迫综合症所致的仅23例（32.9%）。说明左肾静脉受压的现象很普遍，有些同时合并肾小球的病变，有些血尿并非左肾静脉受压所致，因此该诊断应慎重。治疗随年龄增长，肠系膜上动脉与主动脉夹角处脂肪和结缔组织的增加，侧支循环的建立而自愈。手术：肾固定术、肾静脉再植等血尿与薄基底膜肾病又称良性家族性血尿.弥漫性肾小球基底膜(GBM)变簿是该病唯一的或最重要的病理改变.本症以良性血尿,家族史,肾小球基底膜非簿为特点的遗传性肾病.多为无症状镜下血尿,长期随诊肾功能正常.发病率：Cosio等对1078例肾活检标本的回顾分析:该病占成人肾活检中的5%，而在成人血尿患者中，占31%，在小儿约占肾活检和小儿血尿患者的9%和50%临床表现可发生于任何年龄，女性多见。持续性镜下血尿，或上感、剧烈运动后可出现肉眼血尿。也可伴有持续中度蛋白尿、大多血压正常。预后好。10%可出现肾功能不全，无耳聋和眼病变。诊断及鉴别诊断诊断：电镜下GBM变薄鉴别诊断：与Alport综合征同属基底膜病，在慢性、家族性、血尿等方面类似。进行性肾功能减退，高频性神经性耳聋，眼病变、电镜下GBM广泛增厚、折叠与变薄的GBM并存是典型的Alport综合征的表现。但当在儿童早期仅有血尿及GBM变薄时，可行免疫组化检查来鉴别。治疗与预后绝大部分薄基底膜肾病呈良性经过，无需治疗.避免各种感染和过度疲劳，避免不必要的治疗和肾毒性药物的应用.有人认为使用血管紧张素转换酶抑制剂可使5%患者肉眼血尿及腰痛发作减轻.长期随访.草酸盐肾病与血尿草酸盐肾病(OxalateNephropathy,ON)，也是单纯性血尿的病因之一，并与高钙尿症有密切关系。ON是指原发或继发因素所致草酸代谢性肾病。引起高草酸尿的因素内源性因素：①草酸前体物质增加②吡哆醛缺乏③原发性高草酸尿症外源性因素：①草酸摄入增加②慢性肠道疾病引起肠源性高草酸尿含草酸多的食品菠菜、甜菜、大黄可可、茶叶、花生临床表现血尿及泌尿系结石肾脏钙化慢性肾衰实验室检查尿草酸测定正常为10～30mg/L尿草酸(OX)/尿肌酐（Hcr）随年龄而异。尿OX/Cr参考值年龄OX/Cr(mmol/L)0-6月147(60-360)7-24月72(29-174)2-5岁44(19-101)＞5岁22(12-40)治疗限制饮食草酸及蛋白摄入限制饮食钠摄入，增加饮水枸橼酸钾磷酸凝胶VitB6阴离子结合制剂其它药物治疗特发性高钙尿症与血尿特发性高钙尿症(Idiopathichypercalciuria,IH)占小儿单纯性血尿的28%～35%。若不干预，2～15年后72%有泌尿系结石形成。IH是常染色体显性遗传性疾病，可有泌尿系结石家族史。主要病理变化是肠道钙的高吸收，肾小管钙重吸收障碍，骨钙丢失。IH的血尿是通过形成放射线不能测定的微小钙晶体在肾脏沉积，造成肾小管-间质炎症，肾微小区钙化而致血尿。肾小管上皮细胞本身缺陷及尿液的过饱和亦可导致血尿诊断低钙饮食５天，留24小时尿测尿钙≥4mg/kg(或0.1mmol/kg)，血钙正常。尿钙／肌酐比值＞0.21除外继发性高尿钙治疗不应限制钙的正常摄入限制钠与草酸盐摄入大量饮水枸橼酸钾促进尿钙重吸收的药物：噻嗪类利尿剂饮食：高动物蛋白饮食限制高脂饮食少食可可、茶叶类食物预后未及时治疗者可发展为泌尿系结石。目前尚无肾功能不全的报道。药物